Приложение N 9. Порядок осуществления выплат медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц (включая показатели объема медицинской помощи), и критерии их оценки (включая целевые значения)

Приложение N 9
к Тарифному соглашению
в системе ОМС Тамбовской
области на 2023 год
от 31.01.2023

Порядок
осуществления выплат медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц (включая показатели объема медицинской помощи), и критерии их оценки (включая целевые значения)

1. Порядок осуществления выплат медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности

1.1. Выплаты за достижение показателей результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население, осуществляется в пределах 1% от объема средств, предназначенных на подушевое финансирование медицинских организаций, за исключением объема средств для проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации застрахованных лиц.

1.2. Мониторинг достижения значений показателей результативности деятельности по каждой медицинской организации и ранжирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, осуществляется территориальным фондом ОМС ежеквартально и представляется на рассмотрение и утверждение в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

Осуществление выплат по результатам оценки достижения медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях, значений показателей результативности деятельности осуществляется по итогам года.

Выплаты по итогам года распределяются на основе сведений об оказанной медицинской помощи за период декабрь предыдущего года - ноябрь текущего года (включительно) и включаются в счет за декабрь.

1.3. Медицинские организации включают суммы выплат за достижение показателей результативности деятельности в счета по подушевому финансированию амбулаторно-поликлинической помощи.

В медицинские организации сумма выплат, распределенная с учетом выполнения показателей результативности, перечисляется страховыми медицинскими организациями при оплате счетов за медицинскую помощь, оказанную в отчетном месяце или месяце, следующим за отчетным.

1.4. Средства выплат, поступившие по результатам деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население, расходуются медицинскими организациями в соответствии со структурой тарифа по обязательному медицинскому страхованию.

2. Порядок оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций

2.1. Показатели, отражающие результативность оказания медицинской помощи различным категориям населения (взрослому населению, детскому населению) в амбулаторных условиях, разделяются на три блока в соответствии с приложением 1.

Каждый показатель, включенный в блок, оценивается в баллах, которые суммируются. Максимально возможная сумма баллов составляет:

- 25 баллов для показателей блока 1;

- 10 баллов для показателей блока 2;

- 6 баллов для показателей блока 3.

В зависимости от результатов деятельности медицинской организации по каждому показателю определяется балл в диапазоне от 0 до 3 баллов.

2.2. Количество баллов по каждому показателю определяется в зависимости от достигнутых результатов значений критериев результативности деятельности медицинских организаций.

С учетом фактического выполнения показателей, медицинские организации распределяются на три группы: I - выполнившие до 40 процентов показателей, II - от 40 до 60 процентов показателей, III - от 60 (включительно) процентов показателей.

Оценка достижения значений показателей результативности деятельности медицинских организаций оформляется решением Комиссии (размещается на сайте территориального фонда) и доводится до сведения медицинских организаций в электронном виде.

Объем средств, направляемый в медицинские организации по итогам оценки достижения значений показателей результативности деятельности, складывается из двух частей:

1 часть - распределение 70 процентов от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующий период.

Указанные средства распределяются среди медицинских организаций II и III групп с учетом численности прикрепленного населения.

,

где:

- объем средств, используемый при распределении 70 процентов от объема средств на стимулирование медицинских организаций за j-й период, в расчете на 1 прикрепленное лицо, рублей;

- совокупный объем средств на стимулирование медицинских организаций за j-ый период, рублей;

- численность прикрепленного населения в j-м периоде ко всем медицинским организациям II и III групп.

В качестве численности прикрепленного населения к конкретной медицинской организации рекомендуется использовать среднюю численность за период. Например, при осуществлении выплат по итогам достижения показателей результативности ежегодно среднюю численность рекомендуется рассчитывать по формуле:

,

где:

- среднегодовая численность прикрепленного населения к i-й медицинской организации в j-м году, человек;

- численность прикрепленного населения к i-й медицинской организации по состоянию на 1 число первого месяца j-го года, человек;

- численность прикрепленного населения к i-й медицинской организации по состоянию на 1 число второго месяца года, следующего за j-м, человек;

- численность прикрепленного населения к i-й медицинской организации по состоянию на 1 число одиннадцатого месяца j-го года, человек;

- численность прикрепленного населения к i-й медицинской организации по состоянию на 1 число двенадцатого месяца j-го года, человек.

Объем средств, направляемый в i-ю медицинскую организацию II и III групп за j-й период при распределении 70 процентов от объема средств с учетом показателей результативности (), рассчитывается следующим образом:

,

где:

- численность прикрепленного населения в j-м периоде к i-той медицинской организации II и III групп.

2 часть - распределение 30 процентов от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующей период.

Указанные средства распределяются среди медицинских организаций III группы с учетом абсолютного количества набранных соответствующими медицинскими организациями баллов.

,

где:

- объем средств, используемый при распределении 30 процентов от объема средств на стимулирование медицинских организаций за j-й период, в расчете на 1 балл, рублей;

- совокупный объем средств на стимулирование медицинских организаций за j-й период, рублей;

- количество баллов, набранных в j-м периоде всеми медицинскими организациями III группы.

Объем средств, направляемый в i-ю медицинскую организацию III группы за j-й период, при распределении 30 процентов от объема средств на стимулирование медицинских организаций (), рассчитывается следующим образом:

где:

- количество баллов, набранных в j-м периоде i-й медицинской организацией III группы.

Если по итогам года отсутствуют медицинские организации, включенные в III группу, средства, предназначенные для осуществления стимулирующих выплат медицинским организациям III группы, распределяются между медицинскими организациями II группы в соответствии с установленной методикой (с учетом численности прикрепленного населения).

Общий объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи с учетом показателей результативности деятельности в медицинскую организацию III группы за j-й период определяется путем суммирования 1 и 2 частей, а для медицинских организаций I группы за j-й период - равняется нулю.

Осуществление выплат стимулирующего характера в полном объеме медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по результатам оценки ее деятельности, следует производить при условии фактического выполнения не менее 90 процентов установленных решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи с профилактической и иными целями, а также по поводу заболеваний (посещений и обращений соответственно).

При условии выполнения медицинской организацией менее 90 процентов указанного объема медицинской помощи, Комиссия вправе применять понижающие коэффициенты к размеру стимулирующих выплат в зависимости от процента выполнения объемов медицинской помощи.

В условиях распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) методика расчета показателя может быть скорректирована на предмет исключения из расчета периода, когда деятельность медицинской организации (в части соответствующего направления деятельности) была приостановлена приказом руководителя медицинской организации за расчетный период путем перерасчета к значению за период.