Приложение N 2. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на ежемесячную оплату за техническое обслуживание "тревожной кнопки" участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского

края государственной услуги по предоставлению

адресной материальной помощи на единовременную

компенсацию расходов на установку "тревожной

кнопки" в жилых помещениях, в которых проживают

участники (инвалиды) Великой Отечественной войны,

и адресной материальной помощи на ежемесячную

оплату за техническое обслуживание "тревожной кнопки"

участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны

                                      Начальнику территориального

                                      отделения краевого государственного

                                      казенного учреждения "Управление

                                      социальной защиты населения" по

                                      ___________________________________

                                         (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. начальника)

                                      от ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              контактный телефон

                                      e-mail ____________________________

                                Заявление

 о предоставлении адресной материальной помощи на ежемесячную оплату за

   техническое обслуживание "тревожной кнопки" участникам (инвалидам)

                       Великой Отечественной войны

     Прошу предоставить мне адресную материальную помощь  на  ежемесячную

оплату расходов за техническое обслуживание "тревожной кнопки" участникам

(инвалидам) Великой Отечественной войны.

     Денежные средства прошу (нужное отметить):

     Перечислить на счет

N [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]-[][],

открытый в _____________________________________________________________;

                       (наименование кредитной организации)

     Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.

     Уведомление о принятом решении (либо об отказе в предоставлении),  о

возврате излишне выплаченных денежных  средств  прошу  направить  (нужное

отметить):

     [] по электронной почте;

     [] почтовым отправлением;

     []  в  личный  кабинет  на   "Едином   портале     государственных и

муниципальных услуг (функций)"  или  краевом  портале   государственных и

муниципальных услуг.

     Уведомление о принятом решении об отказе  в  приеме  к  рассмотрению

документов, представленных в электронной форме, прошу  направить  (нужное

отметить):

     [] по электронной почте;

     []  в  личный  кабинет  на   "Едином   портале     государственных и

муниципальных услуг (функций)"  или  краевом  портале   государственных и

муниципальных услуг.

     Лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета:

     [] отсутствует;

     [] открыт, номер счета __________________.

     В  целях  решения  вопросов  о  предоставлении  мне  мер  социальной

поддержки (льгот), оказания различных видов социальной  помощи,   услуг и

обеспечения  контроля   за   обоснованностью   расходования     средств в

соответствии с федеральным законом Российской Федерации от  27.07.2006  N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю   согласие   на     обработку моих

персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года,  месяца,

даты и места рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного

положения, образования, профессии, доходов, другой  информации),  включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует до 31 декабря текущего года. В  случае,  если  за

один месяц до истечения срока моего согласия  на  обработку  персональных

данных, от  меняя  не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве,

настоящее согласие считается  автоматически  пролонгированным  на  каждый

следующий календарный год.

     Заявитель   (представитель   в   случае   представления   документов

представителем) предупрежден и согласен с обработкой персональных данных:

_________________________________________________________________________

   (дата, подпись заявителя, уполномоченного представителя заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на __________ листах.

     Достоверность и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган,

предоставляющий государственную услугу, необходимых для принятия  решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  органа,   предоставляющего   государственную   услугу,

подлинности  представленных  мною  документов,  полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен (на).

     Обязуюсь до десятого числа месяца, следующего за месяцем наступления

обстоятельств,  влекущих  утрату   права   на   предоставление   адресной

материальной  помощи  на  ежемесячную  оплату  расходов  за   техническое

обслуживание   "тревожной   кнопки"   участникам      (инвалидам) Великой

Отечественной  войны,  уведомить   орган,   предоставляющий     услугу, о

наступлении указанных обстоятельств.

     Уведомлен,  что  к  обстоятельствам,  влекущим   утрату     права на

предоставление  адресной  материальной  помощи  на   ежемесячную   оплату

расходов  за  техническое  обслуживание  "тревожной  кнопки"   участникам

(инвалидам) Великой Отечественной войны, относятся:

     1)  изменение  места  жительства  получателя  адресной  материальной

помощи  на  ежемесячную  оплату  расходов  за  техническое   обслуживание

"тревожной кнопки" участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны;

     2) прекращение предоставления услуги  по  техническому  обслуживанию

"тревожной кнопки";

     3) смерть получателя адресной  материальной  помощи  на  ежемесячную

оплату расходов за техническое обслуживание "тревожной кнопки" участникам

(инвалидам) Великой Отечественной войны, признание  его  в  установленном

порядке умершим или безвестно отсутствующим.

     Уведомлен  (а),  что  денежные  средства,  излишне   выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

адресной  материальной  помощи  на   ежемесячную   оплату     расходов за

техническое  обслуживание  "тревожной  кнопки"   участникам   (инвалидам)

Великой Отечественной войны, подлежат возврату в полном  объеме  в  доход

краевого бюджета добровольно или в  судебном  порядке  в   соответствии с

законодательством Российской Федерации.

_________________________________________________________________________

                      Ф.И.О. заявителя подпись дата

N ____________________________

   рег. номер заявления в АСП

	Принял документы _____________________ Ф.И.О. специалиста
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста ____________ подпись специалиста _______