Приложение 2. Акт проверки, проведенной в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение 2

к приказу Министерства

здравоохранения РСО-Алания

от 02.02.2023 г. N 65 о/д

_____________________________ (место составления акта)

___ ________ 20___ г, (дата составления акта) _______ ч. ______ мин. (время составления акта)

Акт
проверки, проведенной в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
N ______________

По адресу/ адресам: ___________________________________________

____________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

приказа Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания от "___"______________ 20___ г. N ___________

была проведена проверка в отношении: ____________________________________________________________

(плановая / внеплановая, документарная / выездная)

____________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"___"____________ 20___ г. ____________________________________

Продолжительность ____________________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица)

Общая продолжительность проверки: _____________________________

(рабочих дней/ часов)

Акт составлен: Министерством здравоохранения РСО-Алания

С копией распоряжения / приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку __________________________________

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или омоченного уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

________________________________________________