Приложение N 4. Образец жалобы (претензии) на действие (бездействие) администрации Курджиновского сельского поселения или его должностного лица

Приложение N 4

к Административному регламенту

Образец жалобы (претензии)
на действие (бездействие) администрации Курджиновского сельского поселения или его должностного лица

Исх. от __________ N ____	Наименование Администрация Курджиновского сельского поселения
Исх. от __________ N ____	Главе администрации Курджиновского сельского поселения

Жалоба (претензия)

* Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица _______________________________________________________

* Местонахождение юридического лица, физического лица _______

_______________________________________________________

                        (фактический адрес)

Телефон: ___________ Адрес электронной почты: _____________

Код учета: ИНН __________________________________________

* Ф.И.О. руководителя юридического лица _____________________

* на действия (бездействие): ________________________________

                              (наименование органа или должность,

                                 ФИО должностного лица органа)

* существо жалобы: ______________________________________

_______________________________________________________

        (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия),

         указать основания, по которым лицо, подающее жалобу,

               не согласно с действием (бездействием)

                 со ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации:

МП

____________________________________ __________________

    (подпись руководителя юридического лица, (Фамилия, инициалы)