Приложение N 2. Заявление о переводе помещения

Приложение N 2

к административному регламенту

Форма заявления

Главе администрации Курджиновского сельского поселения ___________________________ (Ф.И.О. руководителя) (Ф.И.О. заявителя, паспортные данные) ___________________________ (по доверенности в интересах) ___________________________ (адрес регистрации собственника)

Заявление о переводе помещения

_______________________________________________________

                  (указывается собственник жилого

                    (нежилого) помещения, либо

_______________________________________________________

        собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося

              в общей собственности двух и более лиц,

_______________________________________________________

               в случае, если ни один из собственников

             либо иных лиц не уполномочен в установленном

                  порядке представлять их интересы)

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения общей площадью _______ кв. м., находящегося по адресу: __________________________________

             (наименование городского поселения, улицы, площади,

                   проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом ________, корпус (владение, строение) ________, квартира _______, из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях использования помещения в качестве _______________________

                                    (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ __________________________________________

_______________________________________________________

         (указывается перечень необходимых работ по ремонту,

               реконструкции, реставрации помещения)

Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г. Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с ____ по ____ часов в ____________ дни.

Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

                 документа на переводимое помещение

_______________________________________________________

на _____ листах; (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _____ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на _____ листах;

5) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

6) иные документы: _______________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ____ 20__г. _______________ __________________________

       (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ____ 20__г. _______________ __________________________

       (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ____ 20__г. _______________ __________________________

       (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________

Выдана расписка в получении документов "___" _____ 20__ г. N ___

Расписку получил: "___" _______ 20__ г. ______________________

                                            (подпись заявителя)

___________________________________ ___________________

     (должность, Ф.И.О. должностного лица,       (подпись)

          принявшего заявление),