Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача документов

для приватизации жилых помещений

муниципального жилищного фонда

социального использования"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________

______________________________________________________,

действующий(ая):

по доверенности в интересах ______________________________,

от имени несовершеннолетнего(ей) _________________________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие администрации Курджиновского сельского поселения на обработку (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание) моих персональных данных/персональных данных (Ф.И.О. гражданина), а именно:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и отчества (при наличии) в случае их изменения; сведения о том, когда, где и по какой причине они изменялись);

2) дата рождения (число, месяц и год рождения);

3) вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, наименование органа и код подразделения органа (при наличии), выдавшего его, дата выдачи;

4) сведения о гражданстве;

5) сведения о семейном положении, составе семьи;

6) адрес и дата регистрации по месту жительства (места пребывания);

7) реквизиты свидетельств государственной регистрации актов гражданского состояния и содержащиеся в них сведения;

8) реквизиты страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, содержащиеся в нем сведения;

9) номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

10) сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера;

11) сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях, для решения вопроса о включении в список молодых семей участников мероприятия по обеспечению жильем молодых семей ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", а также на проверку предоставленной мною информации и направление запросов в соответствующие органы (организации).

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение срока предоставления муниципальной услуги;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

Подпись _________________ Дата _________________