Приложение N 2. Акт по результатам проведенного в рамках регионального государственного контроля (надзора) в области розничной продажи алкогольной и спиртосодержащей продукции на территории Магаданской области профилактического визита

Приложение N 2

Утверждена
приказом министерства
сельского хозяйства
Магаданской области
от "07" февраля 2023 г. 13-ОСН

(форма)

________________________________________________________________________

        (наименование органа государственного контроля (надзора))

Акт по результатам проведенного в рамках регионального государственного контроля (надзора) в области розничной продажи алкогольной и спиртосодержащей продукции на территории Магаданской области профилактического визита

                 от "__" ____________ 20__ г. N ____

В соответствии со статьей 52 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 248-ФЗ) проведен профилактический визит в отношении:

_______________________________________________________________________,

    (наименование юридического лица, ОГРН, адрес юридического лица

                   в пределах места нахождения, КПП)

по   адресу   места  осуществления  деятельности  контролируемого  лица:

_______________________________________________________________________.

      (адрес места осуществления деятельности контролируемого лица)

Форма            проведения           профилактического           визита

_______________________________________________________________________.

      (профилактическая беседа по месту осуществления деятельности

    контролируемого лица либо с использованием видео-конференц-связи)

Вид деятельности контролируемого лица, категория риска:

_______________________________________________________________________.

На        момент        проведения        профилактического       визита

________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

имеет действующую лицензию на ___________________ от ___________________

N _____________________,

выданную ______________________________________________________________,

сроком действия ________________________________.

Дата и общая продолжительность профилактического визита:

_______________________________________________________________________.

Профилактический визит проведен:

_______________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

      должностного лица или должностных лиц, которые уполномочены

               на проведение профилактического визита)

При проведении профилактического визита присутствовал уполномоченный представитель:

________________________________________________________________________

              (должность, наименование юридического лица)

_______________________________________________________________________,

           (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                     уполномоченного представителя)

действующий на основании ______________________________________________,

                             (документ, удостоверяющий полномочия

                                         представителя)

(документ, удостоверяющий личность ___________________________________).

                                   (наименования и реквизиты документа,

                                             кем и когда выдан)

О  проведении  профилактического  визита  контролируемое лицо уведомлено

путем  направления  уведомления  о  проведении  профилактического визита

от ________________________________ N _________________________________.

Уведомление об отказе от проведения обязательного профилактического визита в адрес контролирующего лица не поступало.

В ходе проведения профилактического визита осуществлено:

_______________________________________________________________________.

  (краткое содержание профилактического визита, в том числе вопросы,

    по которым осуществлено консультирование контролируемого лица,

  и ответы на них, а также информация о результатах сбора сведений,

   необходимых для отнесения объектов контроля к категориям риска,

              в случае, если такой отбор осуществляется)

В ходе проведения профилактического визита выявлены следующие факты причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или явные непосредственные угрозы причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям:

_______________________________________________________________________.

__________________________________ _____________ _______________________

 (должность должностного лица или    (подпись)   (фамилия, имя, отчество

должностных лиц, которые проводили                   (при наличии)

    профилактический визит)

Замечания (пояснения) контролируемого лица (при наличии):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

С актом проведения профилактического визита ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

Уполномоченный представитель контролируемого лица

________________________________________________________________________

                                            от "__" ____________ 20__ г.

                                     ___________________________________

                                        (подпись, печать (при наличии)

Отметка об отказе от ознакомления с актом профилактического визита:

________________________________________________________________________

(подпись должностного лица или должностных лиц, которые уполномочены на

                    проведение профилактического визита)

Копия акта по результатам проведенного профилактического визита направлена по адресу:

________________________________________________________________________