Приложение N 11. Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 11
Утверждено
приказом министерства
дорожного хозяйства и транспорта
Магаданской области
от 27.12.2022 г. N 164

Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, _____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

Зарегистрированный(ая) по адресу _______________________________________

Паспорт серия _______________________ Номер ____________________________

Выдан __________________________________________________________________

                     (дата выдачи, кем выдан)

номер телефона _________________________________________________________

адрес электронной почты ________________________________________________

руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на распространение моих персональных данных министерству дорожного хозяйства и транспорта Магаданской области (далее - Министерство), находящемуся по адресу: г. Магадан, улица Пролетарская, д. 14, ОГРН:1044900036433, ИНН: 4909912837 с целью ________________________________________________________________

Категория ПДн	Перечень ПДн	Разрешено к распространению (да/нет)	Разрешено к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты (вписать запреты и указать условия)	Дополнительные условия
Общие	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Год
	Месяц
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес
	Семейное положение
	Образование
	Профессия
	Социальное положение
	Доходы
	Указать другую информацию, относящуюся
Специальные	Расовая принадлежность
	Национальная принадлежность
	Состояние здоровья
	Сведения о судимости
	Указать другую информацию относящуюся к субъекту ПДн
Биометрические персональные данные	Цветное цифровое фотографическое изображение лица