Приложение N 11. Заявление об оставлении заявления о выдаче решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме /акта приемочной комиссии о готовности помещения к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке без рассмотрения

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      об оставлении заявления о выдаче решения о согласовании

  переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном

       доме /акта приемочной комиссии о готовности помещения к

     эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или)

                     перепланировке без рассмотрения

                                             "_____" __________ 20___ г.

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

    (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на

                           предоставление услуги)

     Прошу    оставить    заявление   о  выдаче  решения  о  согласовании

переустройства  и  (или)  перепланировки помещения в многоквартирном доме

/акта  приемочной  комиссии  о  готовности помещения к эксплуатации после

выполнения   работ    по    переустройству    и    (или)   перепланировке

от ________________N _________________ без рассмотрения.

       (дата и номер регистрации)

                         1. Сведения о Заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

Приложение: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

Всего  к заявлению (на ____ страницах) приложено ____ видов документов на

____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

Адрес   места   нахождения   (регистрации) юридического лица/ адрес места

жительства (регистрации) физического лица: ______________________________