Приложение N 2. Заявление об оформлении акта приемочной комиссии о готовности помещения к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                  В _____________________________________

                                        (наименование структурного

                                               подразделения

                                  _______________________________________

                                      органа местного самоуправления)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 об оформлении акта приемочной комиссии

                  о готовности помещения к эксплуатации

                 после выполнения работ по переустройству

                          и (или) перепланировке

от ______________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                      помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

     помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                        случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

    собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства,  номер телефона, адрес электронной почты; для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

адрес  электронной  почты,  фамилия,  имя, отчество лица, уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                              (указывается полный адрес: субъект

                                       Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

            муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Прошу  оформить  акт  приемочной  комиссии о готовности помещения по

адресу:

_________________________________________________________________________

к   эксплуатации   после    завершения    работ по переустройству и (или)

                                                       (нужное отметить)

перепланировке помещения, выполненных:

на основании решения о согласовании переустройства и (или)

перепланировки помещения _____________________________________

                                    (кем выдано)

от "____" _____________ 20___ г. N ____

без решения о согласовании переустройства и (или)

перепланировки) помещения

     Прошу  проинформировать  меня  о  дате  и  времени выезда приемочной

комиссии  для  приемки  ремонтно-строительных  работ  по переустройству и

(или) перепланировке помещения:

направить в форме электронного документа по адресу электронной почты _______________________________________________________
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________________________________________
информировать по телефону ______________________________________
Указывается один из перечисленных способов

Подписи лиц, подавших заявление :

"____" _____________ 20___ г. __________________ ________________________

           (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи