Приложение N 9. Заявление о выдаче дубликата решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме /акте приемочной комиссии о готовности помещения к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче дубликата решения о согласовании переустройства и (или)

  перепланировки помещения в многоквартирном доме /акте приемочной

        комиссии о готовности помещения к эксплуатации после

     выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке

                                             "_____" __________ 20___ г.

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

   (наименование органа местного самоуправления, предоставляющего услугу)

     Прошу  выдать дубликат решения о согласовании переустройства и (или)

перепланировки    помещения   в  многоквартирном  доме  /акта  приемочной

комиссии  о готовности помещения к эксплуатации после выполнения работ по

переустройству и (или) перепланировке.

                      1. Сведения о Заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

     2. Сведения о выданном решении о согласовании переустройства

    и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме /акте

   приемочной комиссии о готовности помещения к эксплуатации после

       выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке

N	Орган (организация), выдавший(-ая) решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме /акт приемочной комиссии о готовности помещения к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке	Реквизиты документа
2.1.

Приложение: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

Всего  к заявлению (на ____ страницах) приложено ____ видов документов на

____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

Адрес   места   нахождения   (регистрации) юридического лица/ адрес места

жительства (регистрации) физического лица: ______________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:_________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

                   ___________ _________________________________________

                    (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" ______________ _______ г. М.П.