Приложение N 9. Заявление об оставлении заявления о выдаче разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства без рассмотрения

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального
строительства"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      об оставлении заявления о выдаче разрешения на условно

    разрешенный вид использования земельного участка или объекта

           капитального строительства без рассмотрения

                                             "_____" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного

     на выдачу разрешений на условно разрешенный вид использования

       земельного участка или объекта капитального строительства)

     Прошу  оставить заявление о выдаче разрешения на условно разрешенный

вид    использования    земельного    участка  или  объекта  капитального

строительства от ________________N _________________ без рассмотрения.

                        1. Сведения о Заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

Приложение: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

Всего  к заявлению (на ____ страницах) приложено ____ видов документов на

____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _____________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

                   ___________ _________________________________________

                    (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" ______________ _______ г. М.П.