Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсном отборе проекта инициативного бюджетирования

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурсного
отбора проектов инициативного
бюджетирования в Ирбитском
муниципальном образовании

                               ЗАЯВКА

  для участия в конкурсном отборе проекта инициативного бюджетирования

от ______________________________________________________________________

      (указать инициатора: название инициативной группы, наименование

   общественного объединения, некоммерческой организации, индивидуального

                           предпринимателя)

1. Название проекта:

_________________________________________________________________________

2. Место реализации проекта:

_________________________________________________________________________

3. Сведения о представителе инициатора: _________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

контактный телефон: _____________ адрес электронной почты _______________

4. Описание проекта:

4.1. Тип проекта:

благоустройство территории муниципального образования;

дополнительное образование детей;

развитие и внедрение информационных технологий.

4.2. Ориентировочный бюджет проекта:

N п/п	Наименование расходов	Общая стоимость		Финансирование за счет:
				средств населения		средств бюджета муниципального образования		других источников (указать)
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
1	Разработка технической документации
2	Строительные работы (работы по реконструкции)
3	Приобретение материалов
4	Приобретение оборудования
5	Технический надзор
6	Прочие расходы (указать какие)
Итого

4.3. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект

_________________________________________________________________________

4.4. Социальная эффективность от реализации проекта

_________________________________________________________________________

4.5. Планируемые результаты от реализации проекта для населения

     - создание новых объектов;

     - восстановление существующих объектов.

4.6. Сведения о благополучателях:

Количество  прямых  благополучателей:  ___________  человек, в т.ч. детей

_____ человек.

     4.7.  Создание  благоприятных  экологических  и природных условий на

территории муниципальных образований:

1) ...;

2) ...;

...

4.8.  Применение  новых   эффективных    технических решений, технологий,

материалов, конструкций и оборудования:

     не применяются;

     применяются (какие именно) _________________________________________

5. Информация по объекту:

5.1. Общая характеристика объекта: ______________________________________

_________________________________________________________________________

5.2.    Дата