Приложение 3. Согласие родителя (законного представителя) на психолого-педагогическое сопровождение несовершеннолетнего обучающегося

Приложение 3

к Порядку взаимодействия с родителями

(законными представителями) при приеме

(зачислении) детей в муниципальные

образовательные организации,

реализующие образовательные программы

дошкольного образования в городском округе

Власиха Московской области

               Согласие родителя (законного представителя)

                на психолого-педагогическое сопровождение

                    несовершеннолетнего обучающегося

От ______________________________________________________________________

            (Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Серия __________________________________________________________________;

Номер __________________________________________________________________;

дата выдачи ____________________________________________________________;

кем выдан ______________________________________________________________;

Информация для контактов (телефон,  адрес  электронной  почты)  законного

представителя (родителя, опекуна) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.    несовершеннолетнего   ребенка  полностью,  дата  рождения

несовершеннолетнего)  в  соответствии  с  (свидетельство  о  рождении или

документ,  подтверждающий  законное представительство несовершеннолетнего

(реквизиты))

настоящим даю согласие __________________________________________________

(наименование образовательной организации)   на  психолого-педагогическое

сопровождение моего несовершеннолетнего ребенка _________________________

_____________________________________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего

полностью),   которое  включает  в  себя  (в  соответствии с ч. 3 ст. 42,

п. 6 ч.  3 ст. 44   Федерального  закона    от  29.12.2012 N 273-ФЗ   "Об

образовании в Российской Федерации"):

     наблюдение в период адаптации;

     психологическую диагностику развития ребенка;

     участие    ребенка    в    подгрупповых  развивающих  занятиях  (при

необходимости);

     индивидуальные занятия с ребенком (при необходимости);

     консультирование родителей (законных представителей);

     психологическое    просвещение    (буклеты,    памятки,    стендовая

информация); диагностика психологической готовности к обучению в школе.

     Психолог обязуется:

     -  предоставлять  информацию  о  ходе и результатах психологического

сопровождения   ребенка  при  письменном  обращении  родителя  (законного

представителя);

     -    не    разглашать   личную  информацию,  полученную  в  процессе

индивидуальной    беседы    с    ребенком    и  его  родителем  (законным

представителем).

     Данные  обследования  ребенка  могут быть использованы для написания

обобщенного  заключения  об  особенностях  развития  детей  определенного

возраста,    в   котором  имя  и  фамилия  ребенка  не  упоминаются  (или

упоминаются  в  сокращенном  виде  -  кодировке),  а  используются только

обобщенные количественные и процентные показатели.

     Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:

     1.  Если  ребенок (подопечный) сообщит о намерении нанести вред себе

или другим лицам.

     2.  Если ребенок (подопечный) сообщит о жестоком обращении с ним или

с другими лицами.

     3.    Если    материалы   индивидуальной  работы  будут  затребованы

правоохранительными органами.

     О        случаях    нарушения    конфиденциальности    (наименование

образовательной  организации)  обязано  незамедлительно  проинформировать

меня.

     Законные представители (родители, опекуны) имеют право:

     -    обратиться    к    психологу   образовательной  организации  по

интересующим их вопросам;

     -    отказаться   от  психологического  сопровождения  ребенка  (или

отдельных    его   компонентов  указанных  выше),  предоставив  психологу

образовательной   организации  письменное  заявление  об  отказе  на  имя

руководителя (наименование образовательной организации).

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я, ________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

подтверждаю, что, давая настоящее согласие,  я  действую  по  собственной

воле и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка, родителем (законным

представителем) которого я являюсь.

"___" ___________ 20 __ г.                            (подпись)