Приложение N 1. Заявление о переводе помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту

                                  Кому: _________________________________

                                  От: ___________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (для юридического лица указывается

                                  фирменное наименование, для

                                  физического лица указываются

                                  фамилия, имя, отчество заявителя;

                                  для лица, действующего по

                                  доверенности, - фамилия, имя,

                                  отчество лица, действующего на

                                  основании доверенности)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переводе помещения в нежилое помещение

           и нежилого помещения в жилое помещение

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес регистрации по месту жительства
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
ИНН - для гражданина, в том числе являющемся индивидуальным предпринимателем
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
Контактный телефон
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное и сокращенное наименование
Юридический адрес
ИНН
ОГРН
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телефоны
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу разрешить перевод __________________________ (жилого/нежилого)

помещения в ________________ (жилое /нежилое) в доме N _____, кв. N _____

по адресу: ______________________________________________________________

под ____________________________________________________ (цель перевода).

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить):

  лично    направление посредством почтового отправления с уведомлением

 в личном кабинете на Едином портале *

  по электронной почте.

"__" ______________ 20____ г.                      ______________________

                                                          (подпись)

------------------------------

* в случае если заявление подано посредством Единого портала.

------------------------------