Приложение. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Приложение
к Порядку и условиям
выплаты гражданам, пострадавшим в
результате чрезвычайной ситуации,
произошедшей в городе Ефремове
Тульской области 7 февраля 2023 года,
единовременной материальной помощи

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от ____________________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________

____________________________________________

(место регистрации)

____________________________________________

____________________________________________

(место фактического проживания)

Номер контактного телефона:

____________________________________________

Паспорт:

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Дата рождения:

____________________________________________

(число, месяц, год) Место рождения

С паспортом (при наличии) сверено:

____________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить единовременную материальную помощь мне:

как члену семьи погибшего в результате чрезвычайной ситуации

________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения погибшего

как гражданину, получившему в результате чрезвычайной ситуации вред здоровью;

в связи с утратой имущества в результате чрезвычайной ситуации, расположенного в жилом помещении по адресу: _____________________________________________

Являюсь собственником жилого помещения: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть).

Прошу предоставить единовременную материальную помощь моему несовершеннолетнему ребенку

________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения ребенка

как члену семьи погибшего в результате чрезвычайной ситуации

________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения погибшего

как гражданину, получившему в результате чрезвычайной ситуации вред здоровью;

в связи с утратой имущества в результате чрезвычайной ситуации, расположенного в жилом помещении по адресу: _____________________________________________

Является собственником жилого помещения: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть).

с последующим перечислением в кредитную организацию

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(N кредитной организации, лицевого счета)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных, содержащихся в указанном заявлении, в целях исполнения полномочий в сфере социальной защиты и социального обслуживания населения. Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания, действует бессрочно и может быть мною отозвано письменно.

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений и согласен на их проверку органами социальной защиты населения.

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Дата подачи заявления _____________ Подпись заявителя ________________

Заявление N _____________ и документы гр. ____________________________

peг. N заявления

принял __________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил ________________________

(дата, подпись специалиста)

Заявление N _____________ и документы гр. ____________________________

(peг. N заявления) (Ф.И.О.)

принял ___________________________

(дата, подпись специалиста)