Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства социального
развития, опеки и попечительства
Иркутской области
от 8 февраля 2023 г. N 53-22-мпр

"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление факта невозможности
проживания детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, в ранее занимаемых
жилых помещениях, нанимателями
или членами семей нанимателей по
договорам социального найма либо
собственниками которых они являются"

                           Заместителю начальника управления - начальнику

                           отдела  опеки  и  попечительства  граждан   по

                           ______________________________________________

                           Межрайонного       управления     министерства

                           социального развития, опеки и   попечительства

                           Иркутской области

                           N ____________________________________________

                           от ___________________________________________

                                (фамилия, имя (и если имеется) отчество,

                                            дата, год рождения)

                           ______________________________________________

                           проживающего по адресу: ______________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           регистрация  по  месту жительства (пребывания)

                           по адресу: ___________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           документ удостоверяющий личность _____________

                           ______________________________________________

                                  (серия, номер, когда и кем выдан)

                                Заявление

     Прошу установить факт невозможности проживания в жилом помещении

_________________________________________________________________________

                       (адрес жилого помещения)

по следующему обстоятельству ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать одно из обстоятельств, обозначенных  в  части  1статьи 3

        Закона Иркутской области от 28 декабря 2012 года  N 164-ОЗ "О

      порядке обеспечения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

  родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

            родителей, жилыми помещениями в Иркутской области")

     Сообщаю, что в жилом помещении по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

           (указать адрес жилого помещения, проживание в котором

                          признается невозможным)

совместно с ____________________________________________________________,

  (указать Ф.И.О.  и  дату  рождения  гражданина  проживают  следующие

граждане (сведения заполняются в случае указания одного из обстоятельств,

установленных пунктами 1 и 3 части 1 статьи 3 Закона Иркутской области от

28 декабря 2012 года N 164-ОЗ "О порядке обеспечения детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц из  числа  детей-сирот  и  детей,

    оставшихся без попечения родителей, жилыми помещениями в Иркутской

                                 области"):

_________________________________________________________________________

        (указывается Ф.И.О. полностью, дата рождения, серия и номер

    документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан на каждого из

                   граждан, проживающих в жилом помещении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________                       _________________________

      Ф.И.О., подпись                                     дата

     Я, ________________________________________________________________,

     подтверждаю  достоверность  сведений,  содержащихся  в   заявлении и

прилагаемых  документах,  предупрежден(а)  об  ответственности  в  случае

предоставления  в  заявлении  и  прилагаемых   документах   недостоверных

сведений.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение), использование,  обезличивание,  блокирование)  в

целях  установления факта невозможности  проживания  в  жилом  помещении.

     Мое согласие действует со дня его подписания до  момента  достижения

цели обработки персональных данных или его отзыва.  Мне  разъяснено,  что

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною  путем

подачи письменного заявления.

     Приложение: __________________________ документов.

     "____" _______________________ 20____г.      _______________________

                                                    (подпись гражданина)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Документы приняты "____"_____________г. под N ______________________

     Порядковый номер записи в журнале регистрации заявлений ____________

     Подпись должностного лица, принявшего заявление и документы ________

                                                                 Ф.И.О.".