Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства социального
развития, опеки и попечительства
Иркутской области
от 8 февраля 2023 г. N 53-22-мпр

"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Принятие решения об удовлетворении
или об отказе в удовлетворении заявления
о предоставлении жилого помещения
лицу, включенному в список детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц,
которые относились к категории детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, и достигли возраста
23 лет, которые подлежат обеспечению
жилыми помещениями специализированного
жилищного фонда Иркутской области"

                           Заместителю начальника управления - начальнику

                           отдела   опеки  и  попечительства  граждан  по

                           ______________________________________________

                           Межрайонного      управления      министерства

                           социального развития, опеки  и  попечительства

                           Иркутской области

                           N ____________________________________________

                           от ___________________________________________

                                (фамилия, имя (и если имеется) отчество,

                                          дата, год рождения)

                           проживающего по адресу: ______________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           регистрация по месту  жительства  (пребывания)

                           по адресу: ___________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           документ удостоверяющий личность _____________

                           ______________________________________________

                                   (серия, номер, когда и кем выдан)

                               Заявление

     Прошу удовлетворить заявление о предоставлении мне жилого  помещения

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата  рождения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________                            _______________________

   Ф.И.О., подпись                                          дата

     Я, ________________________________________________________________,

     подтверждаю  достоверность  сведений,  содержащихся  в   заявлении и

прилагаемых  документах,  предупрежден(а)  об  ответственности  в  случае

предоставления  в  заявлении  и  прилагаемых   документах   недостоверных

сведений.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение), использование,  обезличивание,   блокирование) в

целях принятия решения об удовлетворении или об отказе  в  удовлетворении

заявления о предоставлении жилого помещения.

     Мое согласие действует со дня его подписания до  момента  достижения

цели обработки персональных данных или его отзыва.  Мне  разъяснено,  что

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною  путем

подачи письменного заявления.

     В  случае  изменения  персональных  данных  (Ф.И.О.,    адреса места

жительства (пребывания), контактного номера телефона) обязуюсь  уведомить

межрайонное  управление  министерства  социального  развития,     опеки и

попечительства Иркутской области N об указанных изменениях в  течение  10

рабочих дней с момента их изменения.

     Приложение: _____________________________ документов.

     "___" _________________20____г.       ______________________________

                                                 (подпись гражданина)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

     Документы приняты "___" ____________г. под N _______________________

     Порядковый номер записи в журнале регистрации заявлений ____________

     Подпись должностного лица, принявшего заявление и документы ________

                                                                 Ф.И.О.".