Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента предпринимательства
и инновационного развития города Москвы
от 07.02.2023 г. N П-18-12-16/23

Приложение 2
к приказу Департамента предпринимательства
и инновационного развития города Москвы
от 9 декабря 2019 г. N П-18-12-304/9

Форма
анкеты на участие в конкурсе на присуждение премий Мэра Москвы "Новатор Москвы"

1. Информация о заявителе

- Фамилия _______________________

- Имя ___________________________

- Отчество (при наличии) ________________________

- Номер мобильного телефона ___________________

- Адрес электронной почты ______________________

- Адрес места жительства по прописке или временной регистрации

______________________________________________

- ИНН юридического лица или ИП заявителя (при наличии)

________________________________

2. Номинация (выбрать 1 вариант):

"Проект будущего"

"Меняющие реальность"

"Лидеры инноваций"

3. Формат участия (выбрать 1 вариант):

Индивидуальный участник

Коллектив

Трудовой коллектив

4. При подаче заявки коллективом или трудовым коллективом:

Участник 2

- Фамилия, имя и отчество (при наличии) ___________.

- Контактный номер телефона _____________________.

- Адрес электронной почты _______________________.

- Адрес места жительства по прописке или временной регистрации (заполнить точный адрес)

_________________________________________________________________.

Участник 3

- Фамилия, имя и отчество (при наличии) ___________.

- Контактный номер телефона _____________________.

- Адрес электронной почты _______________________.

- Адрес места жительства по прописке или временной регистрации (заполнить точный адрес)

_________________________________________________________________.

Участник 4

- Фамилия, имя и отчество (при наличии) ___________.

- Контактный номер телефона _____________________.

- Адрес электронной почты _______________________.

- Адрес места жительства по прописке или временной регистрации (заполнить точный адрес)

_________________________________________________________________.

Участник 5

- Фамилия, имя и отчество (при наличии) ___________.

- Контактный номер телефона _____________________.

- Адрес электронной почты _______________________.

- Адрес места жительства по прописке или временной регистрации (заполнить точный адрес)

_________________________________________________________________.

5. Для проектов, подающихся от трудового коллектива указать организацию, ходатайствующую об участии в конкурсе:

- Наименование ________________________________

- ИНН _________________________________________

6. Проект

- Название проекта

- Направление (выбрать 1 вариант):

"Медицина и фармацевтика"

"Промышленность"

"Транспорт и логистика"

"Благоустройство и строительство"

"Экология и охрана окружающей среды"

"Общественные проекты"

- Короткое описание проекта

__________________________________________________________________

7. Сведения об охранных документах (при наличии):

- вид документа (выбрать 1 вариант):

патент на изобретение,

патент на полезную модель,

патент на промышленный образец,

свидетельство о регистрации программы ЭВМ,

свидетельство о регистрации базы данных,

свидетельство на товарный знак и знак обслуживания,

Другое

- Номер документа

- Наименование объекта исключительных прав

- Правообладатель(и)

- Автор(ы)

- Дата регистрации.