Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 25 января 2023 г. N 3 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Назначение выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью"
- Приложение 4. Расписка в приеме документов на предоставление единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации
Приложение 4. Расписка в приеме документов на предоставление единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации
Приложение 4
к Административному регламенту
Штамп (реквизиты ТО СЗН)
Расписка
в приеме документов на предоставление единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации
Заявление на предоставление единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации, поступившее от ______________________________
_____________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(от заявителя лично, посредством почтовой связи)
|
Принял специалист ________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ____________________________________________________ | |||
|
Дата приема заявления и документов |
Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан |
Дата получения результата предоставления государственной услуги |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
|
(линия отреза)
(второй экземпляр)
Расписка
в приеме документов на предоставление единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации
Заявление на предоставление единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации, поступившее от ______________________________
_____________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(от заявителя лично, посредством почтовой связи)
|
Принял специалист: ________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ____________________________________________________ | |||
|
Дата приема заявления и документов |
Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан |
Дата получения результата предоставления государственной услуги |
Подпись специалиста |
|
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
|
|
Расписка о приеме документов получена |
|
Подпись заявителя |
|
|
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "____" __________ 20 ___ г. исх. N _____ |
Подпись специалиста |
|
|