Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Ивановской области

Приложение N 1
к административному регламенту

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения

по ____________________________________

(городскому округу, муниципальному району)

Заявление

Прошу назначить мне, ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________ дата рождения), _______________________________________

_____________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность),

_____________________________________________________________________

(адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Ивановской области, ________________________

_____________________________________________________________________

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

_____________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________

Расчетный счет: ________________________

Наименование банка: ____________________

БИК ___________________________________

ИНН ___________________________________

КПП ___________________________________

Номер банковской карты _________________

"____" _____________г.

___________ (дата)

___________ (подпись)

______________________ (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. "___" _______________ г.

___________ (дата)

___________ (подпись)

______________________ (фамилия, инициалы)