Приложение N 2. Заявление о назначении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Ивановской области

Приложение N 2
к административному регламенту

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения

по ____________________________________

(городскому округу, муниципальному району)

Заявление

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

____________________ (дата рождения), _________________________________

_____________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность),

_____________________________________________________________________

(адрес места жительства),

____________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Ивановской области, _______________________

_____________________________________________ моим несовершеннолетним детям:

1. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________ (дата рождения), __________________________

_____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства),

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________(дата рождения), ___________________________

_____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства),

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________(дата рождения), ___________________________

_____________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность),

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________(дата рождения), ___________________________

____________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность),

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

_____________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон:_______________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________

Расчетный счет: _______________________

Наименование банка:____________________

БИК ___________________________________

ИНН ___________________________________

КПП ___________________________________

Номер банковской карты __________________

"____" _____________г.

___________ (дата)

___________ (подпись)

______________________ (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"____" _____________г.

___________ (дата)

___________ (подпись)

______________________ (фамилия, инициалы)