Приложение. Форма заявления о возмещении расходов

Приложение
к Порядку

                     ____________________________________________________

                     (глава городского округа Ступино Московской области)

                     от _________________________________________________

                       (ФИО заявителя, должность, место работы заявителя)

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     зарегистрированного по адресу: _____________________

                     ____________________________________________________

                     проживающего по адресу: ____________________________

                     ____________________________________________________

                     контактный телефон _________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне возмещение (компенсацию) расходов на оплату

аренды  (найма)  жилого  помещения  по  договору  аренды  (найма)  жилого

помещения    в  рамках  реализации  мероприятий  муниципальной  программы

городского округа Ступино Московской области "Здравоохранение"

     с _______________________.

          (число, месяц, год)

     Даю  согласие,  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ    "О   персональных   данных",   обработку   моих

персональных    данных   в  целях  предоставления  частичной  компенсации

арендной платы, со сведениями, представленными мной.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Мне разъяснены случаи прекращения представления компенсации:

     -    получение    меры    социальной   поддержки  в  соответствии  с

Постановлением  Правительства  Московской области от 29.12.2021 N 1490/45

"О  предоставлении  меры  социальной поддержки в виде ежемесячной выплаты

медицинским  работникам  медицинских  организаций государственной системы

здравоохранения    Московской    области,   расположенных  на  территории

Московской  области,  с  высшим или средним медицинским образованием" или

получение  государственной  поддержки  в  решении  жилищного  вопроса  на

условиях    льготного   ипотечного  кредитования  в  рамках  подпрограммы

"Социальная    ипотека"   государственной  программы  Московской  области

"Жилище"  на  2017 - 2027 годы, утвержденной постановлением Правительства

Московской области от 25.10.2016 N 790/39;

     - добровольный отказ от предоставления компенсации;

     - расторжение трудового договора;

     - расторжение,  истечение договора аренды (найма) жилого  помещения,

за  исключением  случаев заключения нового договора аренды (найма) жилого

помещения;

     - отсутствие  документов,  подтверждающих оплату по договору  аренды

(найма)    жилого    помещения,   представляемых  медицинским  работником

ежемесячно;

     - приобретение  мною  или  членами  моей  семьи  жилого   помещения,

предоставление  мне  квартиры  по  договору  социального  найма или найма

специализированного  жилого  помещения  на  территории  городского округа

Ступино и Московской области;

     - представление  мною  заведомо искаженной  информации для получения

частичной  компенсации  на оплату аренды (найма) жилого помещения. В этом

случае   сумма  необоснованно  предоставленной  компенсации  должна  быть

возмещена  мною  в  бюджет городского округа Ступино Московской области в

течение 30 дней с даты получения требования;

     - отсутствие  средств в бюджете городского округа Ступино Московской

области  на  выполнение  мероприятий  муниципальной  программы городского

округа Ступино Московской области "Здравоохранение".

     Обязуюсь  в  течение  трех рабочих дней уведомить в письменной форме

администрацию  городского  округа  Ступино  Московской  области  в случае

возникновения вышеуказанных обстоятельств.

_____________________________________ 20 _____ г. _______________________

                 (Ф.И.О.)

(подпись)