Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан занимаемых
ими жилых помещений жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

                                     Сведения о заявителе:

                                     ____________________________________

                                        (Ф.И.О. физического лица)

                                     Документ, удостоверяющий личность

                                     ____________________________________

                                              (вид документа)

                                     ____________________________________

                                             (серия, номер)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          (кем, когда выдан)

                                     СНИЛС ___________________

                                     Адрес регистрации

                                     по месту жительства

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Контактная информация _____________

                                     Тел.________________________________

                                     эл. почта __________________________

                                     Дата _______________________________

                                     Кому адресован документ:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        (наименование органа местного

                                                  самоуправления)

                       Заявление

     Прошу предоставить муниципальную услугу  "Передача  в  собственность

граждан занимаемых ими  жилых  помещений  жилищного  фонда  (приватизация

жилищного   фонда)   в   отношении   жилого          помещения по адресу:

_______________________________________________________________.

     Настоящим подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации  на

территории Российской Федерации не использовал.

     Документы,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

прилагаются.

     Конечный результат предоставления муниципальной  услуги   (решение о

заключении договора о передаче жилого помещения в собственность граждан с

приложением проекта договора о передаче жилого помещения в  собственность

граждан  в   форме   электронного   документа,   подписанного   усиленной

электронной подписью) прошу вручить лично, представить  с  использованием

Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)  в  форме

электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение   об   отказе   в   приеме   документов,     необходимых для

предоставления муниципальной услуги, прошу: вручить лично, представить  с

использованием Единого  портала  государственных  и  муниципальных  услуг

(функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить   лично,   представить   с   использованием       Единого портала

государственных и муниципальных  услуг  (функций)  в  форме  электронного

документа (нужное подчеркнуть).

     Решение об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  прошу:

вручить   лично,   представить   с   использованием       Единого портала

государственных и муниципальных  услуг  (функций)  в  форме  электронного

документа (нужное подчеркнуть).

_____________________________ ___________________________________________

               (подпись) (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление  уполномоченным

органом Администрацией ЗАТО г. Железногорск следующих  действий  с  моими

персональными  данными  (персональными  данными  недееспособного   лица -

субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является  законным

представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

обезличивание, распространение (в  том  числе  передачу  третьим  лицам),

блокирование,  уничтожение  персональных   данных),   в       том числе в

автоматизированном  режиме,  в  целях  получения  информации     об этапе

предоставления  государственной  услуги,  о   результате   предоставления

муниципальной услуги, а также на  их  использование  Администрацией  ЗАТО

г. Железногорск, подведомственными ей организациями.

     Настоящим  также  подтверждаю  свое  согласие  на     получение мною

информации о предоставлении муниципальной услуги, а также о  деятельности

Администрации ЗАТО г. Железногорск и подведомственных ей организаций.

     Указанная информация может  быть  предоставлена  мне  с  применением

неголосовых   коммуникаций   (путем   рассылки    по       сети подвижной

радиотелефонной  связи   коротких   текстовых   sms-сообщений,   рассылки

ussd-сообщений  и  др.),  посредством   направления   мне     сведений по

информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные  мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных    данных мне

известен.

     Контактная   информация    субъекта    персональных    данных    для

предоставления информации об обработке персональных  данных,  а   также в

иных         случаях,         предусмотренных          законодательством:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (почтовый       адрес),

_________________________________________________________________________

                                (телефон),

________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись_______________ расшифровка подписи ______________________________

Дата ________________________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

_________________________________________________________________________

Подпись_______________ расшифровка подписи ______________________

Дата ________________________________