Приложение N 1. Форма заявления совершеннолетнего дееспособного гражданина, нуждающегося в установлении патронажа

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление патронажа
над совершеннолетними дееспособными
гражданами, которые по состоянию
здоровья не могут самостоятельно
осуществлять и защищать свои
права и исполнять свои обязанности"

                                            Наименование территориального

                                            органа ______________________

                                            от__________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                            проживающего(ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                                  (адрес, телефон)

                                ФОРМА

           заявления совершеннолетнего дееспособного гражданина,

                  нуждающегося в установлении патронажа

     Я,_________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. совершеннолетнего дееспособного гражданина)

паспорт серии___________ N _______________ выдан ________________________

________________________________________________________________________,

нуждаюсь в установлении патронажа.

     Выражаю согласие на назначение

_________________________________________________________________________

                                  (ФИО)

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

моим  помощником  в  связи  с  тем,  что я нуждаюсь в посторонней  помощи

и уходе.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю  согласие  Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, д. 6,

________________________________________________________________________,

                     (наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

расположенному по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на   обработку   содержащихся  в  нем  персональных данных, т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__"______________ 20___ г.                      ________________________

                                                           (подпись)

Заявление зарегистрировано "__"_____________ 20____ г. N ________________