Приложение N 7. Акт проведения проверки выполнения условий договора между гражданином, нуждающимся в установлении патронажа, и помощником гражданина

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление патронажа
над совершеннолетними дееспособными
гражданами, которые по состоянию
здоровья не могут самостоятельно
осуществлять и защищать свои
права и исполнять свои обязанности"

                                   ______________________________________

                                   (наименование территориального органа)

"__"__________

                                 АКТ N ________

   проведения проверки выполнения условий договора между гражданином,

     нуждающимся в установлении патронажа, и помощником гражданина

     Работниками ________________________________________________________

                           (наименование территориального органа)

в составе:

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведена проверка выполнения условий договора

(наименование, дата и N договора)_______________________________________,

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. совершеннолетнего дееспособного гражданина, ФИО помощника)

проживающего(ей) по адресу:

________________________________________________________________________,

По результатам проверки установлено, что условия договора:

выполняются/не выполняются (необходимое подчеркнуть)

Выявлены следующие нарушения:

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

Рекомендовано:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уведомлен, что  в  случае неустранения выявленных нарушений договор будет

расторгнут, патронаж прекращен.

________________________               __________________________________

        (подпись)                               (Ф.И.О. помощника)

________________________               __________________________________

        (подпись)                           (Ф.И.О. совершеннолетнего

                                             дееспособного гражданина)

________________________               __________________________________

        (подпись)                           (Ф.И.О. лица, проводившего

                                                       проверку)

"__"__________20___ г.