Приложение N 3. Расписка о принятии заявления и документов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление патронажа
над совершеннолетними дееспособными
гражданами, которые по состоянию
здоровья не могут самостоятельно
осуществлять и защищать свои
права и исполнять свои обязанности"

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального органа Министерства труда и социального

                        развития Омской области)

                               РАСПИСКА

     От

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

приняты заявления и следующие документы:

1)

________________________________________________________________________;

2)

________________________________________________________________________;

3)

________________________________________________________________________;

4)

________________________________________________________________________;

5)

________________________________________________________________________;

6)

________________________________________________________________________;

7)

________________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:________________

Дата приема заявления: "__"__________ 20___ года

Подпись специалиста______________________________________________________

                                     (Ф.И.О., должность)