Приложение N 3
к приказу ФНС России
от 28.12.2022 N ЕД-7-14/1268@
+-+ штрих-код +-+
+-+ 7240 2016 +-+
+-+-+-+
Стр. |0|0|1|
+-+-+-+
Форма по КНД 1112513 Форма N Р34001
Заявление
физического лица о недостоверности сведений о нем в Едином государственном реестре
юридических лиц
1. Содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц сведения о юридическом лице, в отношении
которого представлено настоящее заявление
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ОГРН | | | | | | | | | | | | | | ИНН | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
2. Заявление представлено в связи с недостоверностью сведений о физическом лице как о
+-+ 1 - лице, имеющем право без доверенности действовать от имени юридического лица
| | 2 - учредителе (участнике) юридического лица
+-+ 3 - любых сведений о физическом лице
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Для служебных отметок налогового органа
+-+ +-+
+-+ +-+
+-+ штрих-код +-+
+-+ 7240 2023 +-+
+-+-+-+
Стр. |0|0|2|
+-+-+-+
Форма N Р34001
Лист А заявления
страница 1
Сведения о заявителе
1. Сведения о лице, представившем заявление
Фамилия, имя, отчество физического лица на русском языке
(в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии)+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН (при наличии) | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Сведения о рождении
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Место рождения(1)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Сведения о документе, удостоверяющем личность
+-+-+
Вид документа | | |
+-+-+
(код)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Серия и номер документа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Кем выдан
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+ +-+-+-+
Код подразделения | | | |-| | | |
+-+-+-+ +-+-+-+
2. Сведения для связи с заявителем
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер контактного телефона | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Адрес электронной почты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(1) Указывается в отношении гражданина Российской Федерации.
+-+ +-+
+-+ +-+
+-+ штрих-код +-+
+-+ 7240 2030 +-+
+-+-+-+
Стр. |0|0|3|
+-+-+-+
Форма N Р34001
Лист А заявления
страница 2
3. Заявитель подтверждает, что
содержащиеся в настоящем заявлении сведения достоверны;
настоящее заявление не направлено на причинение вреда другим лицам, а также иное недобросовестное
осуществление гражданских прав.
Заявителю известно, что представление в налоговый орган настоящего заявления влечет внесение в Единый
государственный реестр юридических лиц записи о недостоверности сведений о юридическом лице, в отношении
которого подано заявление.
Заявителю известно, что в случае представления в налоговый орган недостоверных сведений, он несет
ответственность, установленную законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях или
уголовным законодательством Российской Федерации.
_____________________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (указываются собственноручно)(1)
______________________________________
личная подпись заявителя(2)
4. Заявление представлено в налоговый орган непосредственно заявителем и подписано им в присутствии
должностного лица налогового органа. Документ, удостоверяющий личность, заявителем представлен.(3)
____________________________________ __________________________________________________________
должность подпись, фамилия и инициалы
5. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке(4)
Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является
+-+ 1 - нотариус
| | 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
+-+ 3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(1) Фамилия, имя, отчество (при наличии) не указываются в случае направления заявления в форме
электронного документа, подписанного электронной подписью заявителя.
(2) Ставится в присутствии должностного лица налогового органа либо лица, уполномоченного
засвидетельствовать подлинность подписи в нотариальном порядке. Личная подпись не ставится в
случае направления заявления в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
заявителя.
(3) Заполняется должностным лицом налогового органа в случае представления заявления на бумажном
носителе.
(4) Заполняется лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке,
в случае представления заявления на бумажном носителе.
+-+ +-+
+-+ +-+