Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на размещение объекта на землях или земельных участках без предоставления земельного участка и установления сервитута

Приложение N 1
к приказу управления архитектуры
и градостроительства Калужской области
от 28.04.2021 г. N 19

        Форма заявления о выдаче разрешения на размещение объекта

     без предоставления земельного участка и установления сервитута

                       __________________________________________________

                       Наименование уполномоченного органа исполнительной

                       власти / органа местного самоуправления

                       от _______________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью / полное наименование

                       юридического лица

                       паспорт _________________________________________,

                                        (для физического лица)

                       адрес заявителя: _________________________________

                       адрес электронной почты: ________________________,

                       телефон: ________________________________________,

                       ИНН _____________________________________________,

                       ОГРН/ОГРНИП ______________________________________

                                        (для юридических лиц и ИП)

                                Заявление

    о выдаче разрешения на размещение объекта на землях или земельных

 участках без предоставления земельного участка и установления сервитута

     Прошу Вас  выдать разрешение  на  размещение  объекта  на  земельном

участке (участках):

с кадастровым номером _______________________ (номер указывается в случае

наличия), с номером кадастрового квартала: ______________ {при отсутствии

кадастрового номера) *(1).

     Объект, планируемый к размещению  на  земельном  участке  (земельных

участках):

_________________________________________________________________________

     Вид объекта - ______________________________ (указать наименование);

     Высота объекта - _______________________________________ (в метрах);

     Заглубление подземной части - __________________________ (в метрах);

     Наличие   или   отсутствие   санитарно-защитных   зон,   создаваемых

размещаемым объектом - ________________________________________ (да/нет);

     Наличие  или  отсутствие   охранных  зон,  создаваемых   размещаемым

объектом - _____ (да/нет).

     Срок, на который требуется получение разрешения: __________________.

Приложения к заявлению:

_________________________________________________________________________

     На  обработку  персональных  данных,   содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых к нему документах, согласен.

Дата ______________              Подпись ____________ ___________________

                                                      расшифровка подписи

-----------------------------

*(1) В случае  если  заявитель  обращается  с - заявлением  о  размещении

объекта на  нескольких  земельных  участках,  указываются  все  земельные

участки по порядку.