Приложение N 3. График проведения медицинских обследований в отношении лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности, нуждающихся в доставке в медицинские организации

Приложение N 3

к Порядку использования автотранспорта

для доставки лиц 65 лет и старше и инвалидов,

проживающих в сельской местности,

подлежащих доставке в медицинские организации

и организации социального обслуживания

Форма

УТВЕРЖДАЮ		УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления социальной защиты населения муниципального образования Белгородской области ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "___" __________________ 20__ г.		Руководитель медицинской организации ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "___" __________________ 20__ г.

График
проведения медицинских обследований в отношении лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности, нуждающихся в доставке в медицинские организации, на __________________20__ года

Наименование района __________________________________________________

Наименование медицинской организации __________________________________________________

Наименование организации социального обслуживания, ответственной за доставку __________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. гражданина, домашний адрес, контактный телефон	Возраст гражданина	Мероприятие медицинского обследования (указать)	Дата проведения	Время проведения	Ф.И.О. работника медицинской организации, ответственного за проведение мероприятия	Ф.И.О. работника организации социального обслуживания, ответственного за доставку
1.
2.
...