Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к Порядку использования автотранспорта
для доставки лиц 65 лет и старше и инвалидов,
проживающих в сельской местности,
подлежащих доставке в медицинские организации
и организации социального обслуживания
Форма
УТВЕРЖДАЮ |
|
УТВЕРЖДАЮ |
Начальник управления социальной защиты населения муниципального образования Белгородской области ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "___" __________________ 20__ г. |
Руководитель медицинской организации ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "___" __________________ 20__ г. |
График
проведения медицинских обследований в отношении лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности, нуждающихся в доставке в медицинские организации, на __________________20__ года
Наименование района __________________________________________________
Наименование медицинской организации __________________________________________________
Наименование организации социального обслуживания, ответственной за доставку __________________________________________________
N п/п |
Ф.И.О. гражданина, домашний адрес, контактный телефон |
Возраст гражданина |
Мероприятие медицинского обследования (указать) |
Дата проведения |
Время проведения |
Ф.И.О. работника медицинской организации, ответственного за проведение мероприятия |
Ф.И.О. работника организации социального обслуживания, ответственного за доставку |
1. |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.