Приложение N 5. Отчет о доставке лиц 65 лет и старше и инвалидов в медицинские организации и в организации социального обслуживания

Приложение N 5

к Порядку использования автотранспорта

для доставки лиц 65 лет и старше и инвалидов,

проживающих в сельской местности,

подлежащих доставке в медицинские организации

и организации социального обслуживания

Форма

ОТЧЕТ
о доставке лиц 65 лет и старше и инвалидов в медицинские организации и в организации социального обслуживания за _____________ 202_ года

Наименование организации, осуществляющей доставку

Отчетный период

Количество граждан старше 65 лет и инвалидов, проживающих в муниципальном образовании, на 1 января 202_ года (чел.)

Из них в сельской местности

Количество граждан старше 65 лет, выявленных медицинской организацией и нуждающихся в доставке (чел.)

Количество выездов для доставки граждан старше 65 лет в медицинские организации

Количество граждан старше 65 лет, доставленных в медицинские организации (чел.)

Из них являются получателями социальных услуг (чел.)

Количество граждан старше 65 лет, отказавшихся от доставки в медицинские организации (чел.)

Численность граждан старше 65 лет, доставленных в медицинские организации из сельской местности на профилактические осмотры и диспансеризацию (чел.)

Количество граждан старше 65 лет, к которым доставлены медицинские работники из медицинских организаций в целях оказания им медицинской помощи на дому (чел.)

Количество граждан старше 65 лет, которым доставлены лекарственные средства, медицинские изделия, продукты питания, предметы первой необходимости (чел.)

Количество граждан старше 65 лет, которым оказаны прочие социальные услуги (чел.)

В том числе

Численность инвалидов, проживающих в сельской местности, доставленных в медицинские организации (за исключением охвата профилактическими осмотрами и диспансеризацией) и организации социального обслуживания всего (чел.)

В том числе

рейсов

туда

обратно

Численность граждан старше 65 лет, проживающих в сельской местности, доставленных в медицинские организации (за исключением охвата профилактическими осмотрами и диспансеризацией) и организации социального обслуживания с использованием транспорта, приобретенного в рамках федерального проекта "Старшее поколение", от общего количества граждан старше 65 лет, проживающих в сельской местности (чел.)

Численность инвалидов старше 65 лет (чел.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

Итого