Приложение N 4. Отчет выявления лиц 65 лет и старше и инвалидов, нуждающихся в доставке

Приложение N 4

к Порядку использования автотранспорта

для доставки лиц 65 лет и старше и инвалидов,

проживающих в сельской местности,

подлежащих доставке в медицинские организации

и организации социального обслуживания

Форма

Отчет
__________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
выявления лиц 65 лет и старше и инвалидов, нуждающихся в доставке,
за _______________ 20__ года

Месяц, год	Количество выявленных лиц 65 лет и старше и инвалидов, нуждающихся в доставке в медицинскую организацию (чел.)	Количество лиц 65 лет и старше и инвалидов (чел.)
		доставлены в медицинскую организацию организацией, осуществляющей доставку	из них: проведен профилактический осмотр и диспансеризация
1	2	3	4
Месяц 1
Месяц 2
Всего, нарастающим итогом

Руководитель медицинской организации
		(подпись)		(расшифровка)

Ф.И.О. ответственного исполнителя,

контактный телефон