Приложение

Приложение 1
к Положению об Общественном совете при
Государственном комитете по делам
межнациональных отношений Республики
Крым (в редакции приказа Государственного
комитета по делам межнациональных
отношений Республики Крым
от 11.11.2022 N 140-ОД)

Анкета кандидата в члены Общественного совета при Государственном комитете по делам межнациональных отношений Республики Крым

1. ___________________________________________________ /----------------\

                    (фамилия)                          |                |

2. ___________________________________________________ |    Место для   |

                      (имя)                            |   фотографии   |

3. ___________________________________________________ |                |

                   (отчество)                          |                |

                                                       \----------------/

2. __.__.____ г.р. __________________________________________________

   (дата рождения)                (место рождения)

3. __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                (место фактического проживания)

_____________________________________________________________________

           (номер телефона, адрес электронной почты)

4. __________________________________________________________________

                         (гражданство)

5. __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия,

                 номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии учёной степени, учёного звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, учёная степень, учёное звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих

группах при государственных органах и органах местного самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. _________________________________________________________________

    (награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую

                    кандидат желает сообщить о себе)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

11. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие

требованиям, предъявляемым к члену общественного совета при

Государственном комитете по делам межнациональных отношений