Приложение N 3. Форма проверочного листа (списка контрольных вопросов), применяемую при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве в отношении деятельности по использованию полос отвода и (или) придорожных полос автомобильных дорог регионального и межмуниципального значения

Приложение N 3
к приказу департамента
автомобильных дорог и
транспорта правительства
Еврейской автономной области
от 09.02.2023 N 14

QR - код

Форма проверочного листа
(списка контрольных вопросов)

Департамент автомобильных дорог и транспорта правительства

Еврейской автономной области

(наименование контрольного (надзорного) органа))

Региональный государственный контроль (надзор) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве

(наименование вида контроля)

_____________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа)

1. Вид контрольного (надзорного) мероприятия

_____________________________________________________________________

2. Дата заполнения проверочного листа

_____________________________________________________________________

3. Объект регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве, в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

4. Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6. Реквизиты решения департамента автомобильных дорог и транспорта правительства Еврейской автономной области о проведении контрольного (надзорного) мероприятия

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

7. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия

_____________________________________________________________________

8. Должность, фамилия и инициалы должностного лица департамента автомобильных дорог и транспорта правительства Еврейской автономной области, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований

N п/п	Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований	Нормативные правовые акты	Вывод о соблюдении или несоблюдении обязательных требований			Примечание (подлежит обязательному заполнению в случае заполнения графы "Неприменимо")
			Да	Нет	Неприменимо
1.	Допускается ли в полосе отвода автомобильной дороги размещение рекламной или иной информации, не имеющей непосредственного отношения к организации движения, если иное не предусмотрено законодательством государств - членов Таможенного союза?	пункт 13.8 ТР ТС 014/2011
2.	Заключен ли договор с владельцем автомобильной дороги на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги?	часть 2 статьи 19 Федерального закона от 08.11.2008 N 257-ФЗ (далее - Федеральный закон N 257-ФЗ)
3.	Имеется ли разрешение на строительство в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации и Федеральным законом N 257-ФЗ?	часть 2 статьи 19 Федерального закона N 257-ФЗ
4.	Согласован ли в письменной форме проект прокладки, переноса или переустройства инженерных коммуникаций в границах полос отвода автомобильных дорог с владельцем автомобильной дороги?	часть 2.1 статьи 19 Федерального закона N 257-ФЗ
5.	Имеется ли согласие в письменной форме с владельцем автомобильной дороги на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах придорожных полос автомобильной дороги?	часть 3 статьи 19 Федерального закона N 257-ФЗ
6.	Прекращена ли владельцем инженерных коммуникаций, осуществляющим их прокладку, перенос, переустройство, их эксплуатация без предусмотренного частями 2 - 3 статьи 19 Федерального закона N 257-ФЗ согласия, без разрешения на строительство (в случае, если для прокладки, переноса, переустройства таких инженерных коммуникаций требуется выдача разрешения на строительство) или с нарушением технических требований и условий, подлежащих обязательному исполнению, прокладка, перенос, переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатация, осуществлён ли снос незаконно возведенных сооружений, иных объектов и приведена ли автомобильная дорога в первоначальное состояние по требованию владельца автомобильной дороги?	часть 7 статьи 19 Федерального закона N 257-ФЗ
7.	Имеется ли согласие в письменной форме с владельцем автомобильной дороги, а также разрешение на строительство, реконструкцию являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги с другими автомобильными дорогами и примыканию автомобильной дороги к другой автомобильной дороге?	часть 1 статьи 20 Федерального закона N 257-ФЗ
8.	Примыкающие к автомобильным дорогам общего пользования автомобильные дороги, подъезды к автомобильным дорогам общего пользования, съезды с автомобильных дорог общего пользования имеют твердое покрытие, начиная с мест примыкания, на расстояние не менее установленного?	часть 3 статьи 20 Федерального закона N 257-ФЗ
9.	Имеется ли согласие в письменной форме владельца автомобильной дороги на капитальный ремонт, ремонт пересечений и примыканий?	часть 4 статьи 20 Федерального закона N 257-ФЗ
10.	Содержит ли согласие в письменной форме владельца автомобильной дороги технические требования и условия, подлежащие обязательному исполнению лицами, осуществляющими строительство, реконструкцию, капитальный ремонт и ремонт пересечений и примыканий (далее - технические требования и условия, подлежащие обязательному исполнению)?	часть 5.1 статьи 20 Федерального закона N 257-ФЗ
11.	При примыкании автомобильной дороги к другой автомобильной дороге подъезды и съезды оборудованы переходно-скоростными полосами и обустроены элементами обустройства автомобильной дороги?	часть 6 статьи 22 Федерального закона N 257-ФЗ
12.	Осуществляются ли капитальный ремонт, ремонт и содержание подъездов, съездов и примыканий, стоянок и мест остановки транспортных средств, переходно-скоростных полос в соответствии с Приказом Министерства транспорта РФ от 16.11.2012 N 402 "Об утверждении Классификации работ по капитальному ремонту, ремонту и содержанию автомобильных дорог"?	часть 10 статьи 22 Федерального закона N 257-ФЗ
13.	Имеется ли согласие в письменной форме от владельца автомобильной дороги на выполнение реконструкции, капитального ремонта и ремонта примыканий объектов дорожного сервиса к автомобильной дороге?	часть 11 статьи 22 Федерального закона N 257-ФЗ
14.	Выполняются ли работы, не связанные со строительством, с реконструкцией, капитальным ремонтом, ремонтом и содержанием автомобильной дороги, а также с размещением объектов дорожного сервиса в границах полосы отвода автомобильной дороги?	часть 3 статьи 25 Федерального закона N 257-ФЗ
15.	Размещено ли здание, строение, сооружение и другие объекты, не предназначенные для обслуживания автомобильной дороги, ее строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта и содержания и не относящихся к объектам дорожного сервиса в границах полосы отвода автомобильной дороги?	часть 3 статьи 25 Федерального закона N 257-ФЗ
16.	Осуществляется ли распашка земельных участков, покос травы, осуществление рубок и повреждение лесных насаждений и иных многолетних насаждений, снятие дерна и выемка грунта, за исключением работ по содержанию полосы отвода автомобильной дороги или ремонту автомобильной дороги, ее участков в границах полосы отвода автомобильной дороги?	часть 3 статьи 25 Федерального закона N 257-ФЗ
17.	Установлены ли рекламные конструкций, не соответствующие требованиям технических регламентов и (или) нормативным правовым актам о безопасности дорожного движения в границах полосы отвода автомобильной дороги?	часть 3 статьи 25 Федерального закона N 257-ФЗ
18.	Установлены ли информационные щиты и указатели, не имеющие отношения к обеспечению безопасности дорожного движения или осуществлению дорожной деятельности в границах полосы отвода автомобильной дороги?	часть 3 статьи 25 Федерального закона N 257-ФЗ
19.	Имеется ли согласие в письменно форме от владельца автомобильной дороги на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос автомобильной дороги объектов капитального строительства, объектов, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса, установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей?	часть 8 статьи 26 Федерального закона N 257-ФЗ
20.	Прекращено ли осуществление строительства, реконструкции в границе придорожной полосы автомобильной дороги объектов капитального строительства, объектов, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса, установка рекламных конструкций, информационных щитов и указателей, осуществлен ли снос незаконно возведенных объектов и сооружений и приведена ли автомобильная дорога в первоначальное состояние лицами, осуществляющими строительство, реконструкцию в границах придорожных полос автомобильной дороги объектов капитального строительства, объектов дорожного сервиса, установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей без разрешения на строительство, по требованию владельца автомобильных дорог?	часть 8.1 статьи 26 Федерального закона N 257-ФЗ
21.	Согласована ли с владельцем автомобильной дороги документация по планировке территории, предусматривающая размещение объекта в границах придорожной полосы автомобильной дороги?	часть 8.2 статьи 26 Федерального закона N 257-ФЗ

Подписи должностных лиц департамента автомобильных дорог и транспорта правительства Еврейской автономной области, участвующих в проведении контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________