Приложение N 1. Форма проверочного листа (списка контрольных вопросов), применяемую при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве в отношении деятельности по осуществлению работ по капитальному ремонту, ремонту и содержанию автомобильных дорог общего пользования и искусственных дорожных сооружений на них (включая требования к дорожно-строительным материалам и изделиям) в части обеспечения сохранности автомобильных дорог

Приложение N 1
к приказу департамента
автомобильных дорог и
транспорта правительства
Еврейской автономной области
от 09.02.2023 N 14

QR - код

Форма проверочного листа
(списка контрольных вопросов)

Департамент автомобильных дорог и транспорта правительства

Еврейской автономной области

(наименование контрольного (надзорного) органа))

Региональный государственный контроль (надзор) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве (наименование вида контроля)

_____________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа)

1. Вид контрольного (надзорного) мероприятия

_____________________________________________________________________

2. Дата заполнения проверочного листа

_____________________________________________________________________

3. Объект регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве, в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

4. Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6. Реквизиты решения департамента автомобильных дорог и транспорта правительства Еврейской автономной области о проведении контрольного (надзорного) мероприятия

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

7. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия

_____________________________________________________________________

8. Должность, фамилия и инициалы должностного лица департамента автомобильных дорог и транспорта правительства Еврейской автономной области, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований

N п/п	Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований	Нормативные правовые акты	Вывод о соблюдении или несоблюдении обязательных требований			Примечание (подлежит обязательному заполнению в случае заполнения графы "Неприменимо")
			Да	Нет	Неприменимо
1.	Отсутствуют ли на покрытии проезжей части проломы, просадки, выбоины и иные повреждения или дефекты, а также посторонние предметы, затрудняющие движение транспортных средств с разрешенной скоростью и представляющие опасность для потребителей транспортных услуг или третьих лиц?	подпункт "а" пункта 13.2 технического регламента Таможенного союза "Безопасность автомобильных дорог" TP ТС 014/2011 (далее - ТР ТС 014/2011)
2.	Водоотвод с проезжей части находится в состоянии, исключающем застой воды на покрытии и обочинах?	подпункт "а" пункта 13.2 ТР ТС 014/2011
3.	Обеспечивают ли сцепные качества дорожного покрытия безопасные условия движения транспортных средств с разрешенной правилами дорожного движения скоростью при условии соответствия их эксплуатационного состояния установленным требованиям?	подпункт "б" пункта 13.2 ТР ТС 014/2011
4.	Обеспечивает ли ровность дорожного покрытия безопасные условия движения с установленной для данного класса и категории автомобильной дороги скоростью движения?	подпункт "в" пункта 13.2 ТР ТС 014/2011
5.	Возвышается ли обочина и разделительная полоса над уровнем проезжей части при отсутствии бордюра?	подпункт "г" пункта 13.2 ТР ТС 014/2011
6.	Обочины и разделительные полосы, не отделенные от проезжей части бордюром, ниже уровня прилегающей кромки проезжей части более чем на 4 см?	подпункт "г" пункта 13.2 ТР ТС 014/2011
7.	Имеют ли обочины проломы, просадки, выбоины и иные повреждения или дефекты?	подпункт "д" пункта 13.2 ТР ТС 014/2011
8.	Допущено ли уменьшение фактического расстояния видимости ниже минимально требуемого в результате выполняемых эксплуатационных действий или отсутствия таковых?	подпункт "е" пункта 13.2 ТР ТС 014/2011
9.	Местоположение дорожных знаков обеспечивает своевременное информирование водителей транспортных средств и пешеходов об изменении дорожных условий и допустимых режимах движения?	подпункт "а" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
10.	Обладают ли дорожные знаки заданными характеристиками, обеспечивающими их видимость?	подпункт "а" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
11.	Не приводит ли установка дорожных знаков, за исключением временных, к уменьшению габаритов приближения автомобильных дорог и дорожных сооружений на них?	подпункт "а" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
12.	Различима ли дорожная разметка в любых условиях эксплуатации, за исключением случаев, когда поверхность автомобильной дороги загрязнена или покрыта снежно-ледяными отложениями?	подпункт "б" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
13.	Установлены ли соответствующие дорожные знаки, в случае если разметка, определяющая режимы движения, трудно различима или не может быть своевременно восстановлена?	подпункт "б" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
14.	Восстановлена ли дорожная разметка в случае, если ее износ или разрушение не позволяют однозначно воспринимать заложенную информацию?	подпункт "б" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
15.	Размещены ли дорожные светофоры таким образом, чтобы они легко воспринимались участниками дорожного движения в различных погодных и световых условиях, не были закрыты какими-либо препятствиями, обеспечивали удобство обслуживания и уменьшали вероятность их повреждения?	подпункт "в" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
16.	Имеют ли элементы дорожного светофора и его крепления повреждения, влияющие на видимость сигналов?	подпункт "в" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
17.	Обеспечена ли минимальная видимость сигналов дорожных светофоров, включая символы, используемые на рассеивателях сигналов, водителям транспортных средств для возможности безопасного совершения маневра или остановки как в светлое, так и в темное время суток?	подпункт "в" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
18.	Осуществлено ли устранение выявленного недостатка дорожно-эксплуатационной службой и документарного оформления в установленные сроки?	подпункт "в" и "г" пункта 13.5 - 13.7 ТР ТС 014/2011
19.	Обеспечена ли минимальная видимость дорожных сигнальных столбиков и тумб водителям транспортных средств для возможности безопасного движения с разрешенной правилами дорожного движения скоростью?	подпункт "г" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
20.	Имеют ли дорожные сигнальные столбики и дорожные тумбы повреждения, влияющие на их визуальное восприятие и безопасность дорожного движения?	подпункт "г" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
21.	Обеспечивают ли системы сигнализации на железнодорожных переездах восприятие их органами зрения и слуха участников дорожного движения при штатных условиях эксплуатации автомобильной дороги?	подпункт "д" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
22.	Обеспечивает ли видимость сигналов на железнодорожных переездах водителям транспортных средств возможность их безопасного проезда с разрешенной правилами дорожного движения скоростью?	подпункт "д" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
23.	Имеют ли повреждения системы сигнализации на железнодорожных переездах, влияющие на их зрительное и слуховое восприятие?	подпункт "д" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
24.	Своевременно ли установлены технические средства организации дорожного движения, применение которых вызвано причинами временного характера?	подпункт "е" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
25.	Установлено не более двух знаков и одного знака дополнительной информации (таблички) на одной опоре временных дорожных знаков?	подпункт "е" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
26.	Закрыты ли чехлами временные дорожные знаки и дорожные светофоры, действие которых носит периодический характер, на время, когда их применение не требуется?	подпункт "е" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
27.	Демонтированы ли временные технические средства при организации дорожного движения после устранения причин, вызвавших необходимость их применения?	подпункт "е" пункта 13.5 ТР ТС 014/2011
28.	Обеспечивает ли горизонтальная освещенность при искусственном освещении покрытия проезжей части автомобильных дорог безопасные условия движения с разрешенной правилами дорожного движения скоростью?	пункт 13.7 ТР ТС 014/2011
29.	Размещаются ли средства наружной рекламы в зоне транспортных развязок, пересечений и примыканий автомобильных дорог, железнодорожных переездов и искусственных сооружений ближе расчетного расстояния видимости от них?	пункт 13.8 ТР ТС 014/2011
30.	Не размещаются ли средства наружной рекламы на дорожном знаке, его опоре или на любом другом приспособлении, предназначенном для регулирования движения?	пункт 13.8 ТР ТС 014/2011
31.	Ухудшают ли средства наружной рекламы видимость средств регулирования дорожного движения или снижают их эффективность?	пункт 13.8 ТР ТС 014/2011
32.	Имеют ли средства наружной рекламы сходство (по внешнему виду, изображению или звуковому эффекту) с техническими средствами организации дорожного движения и специальными сигналами, а также создают впечатление нахождения на дороге транспортного средства, пешехода, животных или иного объекта?	пункт 13.8 ТР ТС 014/2011
33.	Имеют ли средства наружной рекламы яркость элементов изображения при внутреннем и внешнем освещении выше фотометрических характеристик дорожных знаков?	пункт 13.8 ТР ТС 014/2011
34.	Освещают ли средства наружной рекламы в темное время суток на участках дорог, где дорожные знаки не имеют искусственного освещения?	пункт 13.8 ТР ТС 014/2011
35.	Осуществляется ли очистка покрытия автомобильной дороги от снега с проезжей части, остановок общественного наземного транспорта, тротуаров, обочин, съездов, площадок для стоянки и остановки транспортных средств?	пункт 13.9 ТР ТС 014/2011
36.	Колея на снежном накате глубиной более 30 мм?	пункт 13.9 ТР ТС 014/2011
37.	Отдельные гребни возвышения, занижения и выбоины высотой или глубиной более 40 мм?	пункт 13.9 ТР ТС 014/2011
38.	Осуществлена ли ликвидация зимней скользкости и окончена снегоочистка для автомобильных дорог в установленные сроки?	пункт 13.9 ТР ТС 014/2011
39.	Предприняты ли меры на лавиноопасных участках горных автомобильных дорог по своевременному предупреждению и ликвидации лавинной опасности, а также устройству необходимых противолавинных сооружений?	пункт 13.9 ТР ТС 014/2011
40.	Не создают ли дорожно-строительные материалы и изделия, производимые и импортируемые в государствах - членах Таможенного союза угрозу возникновения опасности для потребителей транспортных услуг и третьих лиц, окружающей среды, растительного и животного мира на всех этапах их жизненного цикла?	пункт 14.1 ТР ТС 014/2011
41.	Обеспечивает ли производство, транспортирование, хранение и применение дорожно-строительных материалов и изделий надежность их работы в различных конструктивных элементах автомобильной дороги и инженерных сооружений на ней в течение их жизненного цикла под воздействием транспортных нагрузок, климатических и иных факторов в условиях, исключающих следующие последствия:	пункт 14.2 ТР ТС 014/2011
41.1.	Разрушение автомобильной дороги или сооружений, или их участков (частей)?	пункт 14.2 ТР ТС 014/2011
41.2.	Необратимые деформации дорожных конструкций?	пункт 14.2 ТР ТС 014/2011
41.3.	Недопустимое снижение основных транспортно-эксплуатационных характеристик автомобильной дороги или сооружений на ней?	пункт 14.2 ТР ТС 014/2011
42.	Устойчивы ли дорожно-строительные материалы и изделия в течение всего срока службы автомобильной дороги и дорожных сооружений на них к воздействию транспортных, природных и иных факторов?	пункт 14.3 ТР ТС 014/2011
43.	Обеспечивается ли безопасность дорожно-строительных материалов и изделий путем соблюдения следующих основных требований на всех этапах их жизненного цикла:	пункт 14.4 ТР ТС 014/2011
43.1.	Суммарная эффективная удельная активность естественных радионуклидов не превышает допустимых пределов, установленных в международных и региональных стандартах, а в случае их отсутствия - национальных (государственных) стандартах государств - членов Таможенного союза, в результате применения которых на добровольной основе обеспечивается соблюдение требований принятого технического регламента Таможенного союза?	пункт 14.4 ТР ТС 014/2011
43.2.	Физико-химические свойства дорожно-строительных материалов и изделий не создают угрозу возникновения взрыва и (или) развития пожара?	пункт 14.4 ТР ТС 014/2011
43.3.	Предельная концентрация вредных химических веществ при производстве, хранении, транспортировании, применении дорожно-строительных материалов и изделий, проведении дорожных работ, а также в результате их совместного воздействия на окружающую среду в процессе эксплуатации автомобильной дороги не превышает предельную концентрацию вредных химических веществ при производстве, хранении, транспортировании, применении дорожно-строительных материалов и изделий, проведении дорожных работ, а также в результате их совместного воздействия на окружающую среду в процессе эксплуатации автомобильной дороги допустимых значений, установленных в международных и региональных стандартах, а в случае их отсутствия - национальных (государственных) стандартах государств - членов Таможенного союза, в результате применения которых на добровольной основе обеспечивается соблюдение требований принятого технического регламента Таможенного союза?	пункт 14.4 ТР ТС 014/2011
43.4.	Физико-механические свойства дорожно-строительных материалов обеспечивают расчетную устойчивость конструктивных элементов автомобильной дороги при совместном воздействии транспортной нагрузки и природных факторов?	пункт 14.4 ТР ТС 014/2011
44.	Строительство, реконструкция, капитальный ремонт и эксплуатация автомобильных дорог и дорожных сооружений на них осуществляются с применением дорожно-строительных материалов и изделий, соответствующих требованиям ТР ТС 014/2011 и проектной документации?	пункт 14.5 ТР ТС 014/2011
45.	Обеспечивается ли соответствие автомобильных дорог и дорожных сооружений на них ТР ТС 014/2011 выполнением его требований к безопасности непосредственно либо выполнением требований международных и региональных стандартов, а в случае их отсутствия - национальных (государственных) стандартов государств - членов Таможенного союза, в результате применения которых на добровольной основе обеспечивается соблюдение требований принятого технического регламента Таможенного союза и необходимых для осуществления оценки (подтверждения) соответствия?	пункт 15 ТР ТС 014/2011
46.	Осуществляется ли подтверждение соответствия дорожно-строительных материалов и изделий в соответствии с унифицированными процедурами, утвержденными Комиссией Таможенного союза?	пункт 24 ТР ТС 014/2011
47.	Проходят ли дорожно-строительные материалы и изделия перед выпуском в обращение на рынке подтверждение соответствия требованиям ТР ТС 014/2011?	Пункт 24.1 ТР ТС 014/2011
48.	Проводится ли входной контроль дорожно-строительных материалов и изделий, поступающих для строительства, реконструкции, капитального ремонта и эксплуатации автомобильных дорог, в установленном законодательством государств - членов Таможенного союза порядке, путем проведения их испытаний на соответствие требованиям проектной документации и ТР ТС 014/2011?	Пункт 24.1 ТР ТС 014/2011
49.	Осуществляться ли подтверждение соответствия дорожно-строительных материалов и изделий по схемам в соответствии с Положением о порядке применения типовых схем оценки (подтверждения) соответствия в технических регламентах Таможенного союза, утвержденным Комиссией Таможенного союза?	пункт 24.1 ТР ТС 014/2011
50.	Проведено ли подтверждение соответствия дорожно-строительных материалов, включенных в Перечень, приведенный в приложении 1 к ТР ТС 014/2011 в форме декларирования соответствия (схема 1д, 3д, 4д)?	пункт 24.2 ТР ТС 014/2011
51.	Проводится ли сертификация изделий аккредитованным органом по сертификации (оценке (подтверждению) соответствия), включенным в Единый реестр органов по сертификации и испытательных лабораторий (центров) Таможенного союза (далее - орган по сертификации)?	пункт 24.3 ТР ТС 014/2011
52.	Проведено ли подтверждение соответствия изделий, включенных в Перечень, приведенный в приложении 2 к ТР ТС 014/2011 в форме сертификации (схема 1с, 3с)?	пункт 24.3 ТР ТС 014/2011
53.	При проведении подтверждения соответствия дорожно-строительных материалов и изделий формирует ли заявитель комплект документов на дорожно-строительные материалы и изделия, подтверждающий соответствие требованиям безопасности настоящего технического регламента, который включает:	пункт 24.6 ТР ТС 014/2011
53.1.	Стандарт организации?	пункт 24.6 ТР ТС 014/2011
53.2.	Сертификат на систему менеджмента изготовителя?	пункт 24.6 ТР ТС 014/2011
53.3.	Протоколы испытаний дорожно-строительных материалов и изделий, проведенных изготовителем, продавцом, лицом, выполняющим функции иностранного изготовителя и (или) испытательными лабораториями (центрами)?	пункт 24.6 ТР ТС 014/2011
53.4.	Сертификаты соответствия на материалы и комплектующие изделия или протоколы их испытаний?	пункт 24.6 ТР ТС 014/2011
53.5.	Сертификаты соответствия на данные дорожно-строительные материалы и изделия, полученные от зарубежных органов по сертификации?	пункт 24.6 ТР ТС 014/2011
53.6.	Другие документы, прямо или косвенно подтверждающие соответствие дорожно-строительных материалов и изделий требованиям безопасности настоящего технического регламента?	пункт 24.6 ТР ТС 014/2011
54.	Осуществляется ли декларирование соответствия дорожно-строительных материалов по схемам 1д, 3д, 4д на основании:	пункт 24.7 ТР ТС 014/2011
54.1.	Собственных доказательств (схема 1д)?	пункт 24.7 ТР ТС 014/2011
54.2.	Доказательств, полученных с участием аккредитованной испытательной лаборатории (центра), включенных в Единый реестр органов по сертификации и испытательных лабораторий (центров) Таможенного союза (схемы 3д, 4д)?	пункт 24.7 ТР ТС 014/2011
54.3.	Проведения испытаний дорожно-строительных материалов и производственного контроля изготовителем (схемы 3д, 4д)?	пункт 24.7 ТР ТС 014/2011
55.	Проводятся ли испытания дорожно-строительных материалов (схемы 3д, 4д) аккредитованной испытательной лабораторией, включенной в Единый реестр органов по сертификации и испытательных лабораторий (центров) Таможенного союза?	пункт 24.7 ТР ТС 014/2011
56.	Осуществляются ли следующие действия при проведении декларирования соответствия по схемам (1д, 3д, 4д):	пункт 24.8 ТР ТС 014/2011
56.1.	Формирование и анализ технической документации (схемы 1д, 3д, 4д) с учетом положений пункта 24.6 статьи 5 ТР ТС 014/2011?	Пункт 24.8 ТР ТС 014/2011
56.2.	Осуществление производственного контроля (схемы 1д, 3д)?	пункт 24.8 ТР ТС 014/2011
56.3.	Проведение испытаний образцов продукции (схемы 1д, 3д, 4д)?	пункт 24.8 ТР ТС 014/2011
56.4.	Принятие и регистрация декларации о соответствии (схемы 1д, 3д, 4д)?	пункт 24.8 ТР ТС 014/2011
56.5.	Нанесение единого знака обращения (схемы 1д, 3д, 4д)?	пункт 24.8 ТР ТС 014/2011
57.	Оформляется ли декларация о соответствии по единой форме, утвержденной решением Комиссии Таможенного союза?	пункт 24.10 ТР ТС 014/2011
58.	Проводится ли регистрация декларации о соответствии в соответствии с порядком, утвержденным Комиссий Таможенного союза?	пункт 24.10 ТР ТС 014/2011
59.	Не превышается ли срок действия декларации о соответствии (не более пяти лет)?	пункт 24.10 ТР ТС 014/2011
60.	Хранит ли заявитель декларацию о соответствии и доказательственные материалы в течение десяти лет с момента окончания срока действия декларации о соответствии?	пункт 24.10 ТР ТС 014/2011
61.	Осуществляются следующие действия при проведении сертификации изделий (схемы 1с, 3с):	пункт 24.11 ТР ТС 014/2011
61.1.	Подача заявителем в орган по сертификации продукции заявки на проведение сертификации с прилагаемой технической документацией (схемы 1с, 3с) с учетом пункта 24.6 статьи 5 ТР ТС 014/2011?	Пункт 24.11 ТР ТС 014/2011
61.2.	Рассмотрение заявки и принятие по ней решения органом по сертификации продукции (схемы 1с, 3с)?	пункт 24.11 ТР ТС 014/2011
61.3.	Отбор органом по сертификации продукции образцов для проведения испытаний (схемы 1с, 3с)?	пункт 24.11 ТР ТС 014/2011
61.4.	Проведение испытаний образцов продукции аккредитованной испытательной лабораторией (схемы 1с, 3с)?	пункт 24.11 ТР ТС 014/2011
61.5.	Проведение органом по сертификации продукции анализа состояния производства (схема 1с)?	пункт 24.11 ТР ТС 014/2011
61.6.	Обобщение органом по сертификации продукции результатов испытаний и анализа состояния производства и выдачу заявителю сертификата соответствия (схема 1с)?	пункт 24.11 ТР ТС 014/2011
61.7.	Анализ результатов испытаний и выдачу заявителю сертификата соответствия (схема 3с)?	пункт 24.11 ТР ТС 014/2011
61.8.	Нанесение единого знака обращения (схемы 1с, 3с)?;	пункт 24.11 ТР ТС 014/2011
61.9.	Инспекционный контроль за сертифицированной продукцией (схема 1с)?	пункт 24.11 ТР ТС 014/2011
62.	Не превышает ли срок действия сертификата соответствия для выпускаемых изделий серийного производства пяти лет?	пункт 24.14 ТР ТС 014/2011
63.	Имеет ли сертификат соответствия приложение, содержащее перечень конкретных изделий, на которые распространяется его действие?	пункт 24.14 ТР ТС 014/2011
64.	Имеют ли дорожно-строительные материалы и изделия, соответствующие требованиям безопасности настоящего технического регламента и прошедшие процедуру подтверждения соответствия, маркировку единым знаком обращения продукции на рынке государств - членов Таможенного союза?	пункт 24.16 ТР ТС 014/2011
65.	Осуществляется ли перед выпуском дорожно-строительных материалов и изделий в обращение на рынке маркировка единым знаком обращения продукции на рынке государств - членов Таможенного союза?	пункт 24.16 ТР ТС 014/2011
66.	Наносится ли единый знак обращения продукции на каждую единицу изделий, определенных в Перечне изделий, подлежащих подтверждению соответствия в форме сертификации в соответствии с настоящим техническим регламентом Таможенного союза, любым способом, обеспечивающим четкое и ясное изображение в течение всего срока службы изделия?	пункт 24.17 ТР ТС 014/2011
67.	Наносится ли Единый знак обращения продукции на само изделие?	пункт 24.17 ТР ТС 014/2011
68.	Содержатся ли в прилагаемых товарно-сопроводительных документах на дорожно-строительные материалы сведения о подтверждении соответствия на дорожно-строительные материалы, включенные в Перечень дорожно-строительных материалов, подлежащих подтверждению соответствия в форме декларирования соответствия в соответствии с ТР ТС 014/2011?	Пункт 24.18 ТР ТС 014/2011
69.	Маркируются ли дорожно-строительные материалы и изделия единым знаком обращения продукции при их соответствии требованиям всех технических регламентов Таможенного союза, распространяющихся на них и предусматривающих нанесение единого знака обращения продукции на рынке государств - членов Таможенного союза?	пункт 24.19 ТР ТС 014/2011

Подписи должностных лиц департамента автомобильных дорог и транспорта правительства Еврейской автономной области, участвующих в проведении контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________