Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешений на строительство
объектов капитального строительства"

Форма

В Департамент архитектуры и строительства

Томской области

от __________________________________

(наименование юридического лица,

____________________________________

индивидуального предпринимателя

(фамилия, имя, отчество

____________________________________

физического лица), осуществившего

строительство

____________________________________

(реконструкцию); ИНН;

юридический и почтовый

____________________________________

адреса; фамилия, имя, отчество руководителя;

____________________________________

телефон; банковские реквизиты (наименование

____________________________________

банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
от "__" __________ 20__ г.

Прошу выдать разрешение на строительство (этапа строительства), реконструкцию (нужное подчеркнуть)

Наименование объекта:

_________________________________________________

(в соответствии с утвержденной проектной документацией)

___________________________________________________________________________

Кадастровый номер объекта недвижимости, подлежащего реконструкции:

___________________________________________________________________________________

(при получении разрешения на реконструкцию объекта капитального строительства)

Этап строительства ________________________________________________________

(указывается в случае выделения этапа строительства и

___________________________________________________________________________

дается описание такого этапа)

Адрес (местоположение) объекта

____________________________________________

(адрес объекта капитального строительства,

___________________________________________________________________________

а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований муниципальных образований Томской области)

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков)

____________________________________________________________________________________________

Сроком на ________ месяца(ев).

Право на пользование землей закреплено

____________________________________

(наименование документа)

Градостроительный план земельного участка

_________________________________

(дата выдачи, номер и

___________________________________________________________________________

орган, выдавший градостроительный план)

Сведения о проекте планировки и проекте межевания (для линейного объекта)

___________________________________________________________________________

(наименование документа)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ от "__" ____________________________ г. N _________________

Разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства (реконструкции)

___________________________________________________________________________

(в случае предоставления застройщику такого разрешения указываются реквизиты и наименование документа)

Проектная документация на строительство объекта разработана

__________________________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

__________________________________________________________________________,

(наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

____________________________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

N __________________________ от N__" ______________________________ г. и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение экспертизы получено за N ___________________

от "__" __________________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована

__________________________ за N ______ от "__" _____________ г.

(наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена

____________________________________________________________ за N ____________ от "__" ___________________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Департамент архитектуры и строительства Томской области.

Приложение: Перечень приложенных документов.

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель (физическое лицо), осуществившее строительство (реконструкцию)

_________________	_________________	______________________
(должность)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)

М.П.