Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на ввод объектов
капитального строительства в эксплуатацию"

Форма

В Департамент архитектуры и строительства

Томской области

от __________________________________

(наименование юридического лица,

____________________________________

индивидуального предпринимателя

(фамилия, имя, отчество

____________________________________

физического лица), осуществившего

строительство

____________________________________

(реконструкцию); ИНН;

юридический и почтовый

____________________________________

адреса; фамилия, имя, отчество руководителя;

____________________________________

телефон; банковские реквизиты (наименование

____________________________________

банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
от "__" __________ 20__ г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства (этапа строительства (реконструкции) объекта капитального

строительства)

____________________________________________________________

(наименование объекта (этапа строительства

___________________________________________________________________________

(реконструкции) объекта) в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке по адресу:

___________________________________________

(город, район, улица,

___________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка)

При этом сообщаю: строительство (реконструкция) было осуществлено на основании

_________________________________________________________________

(дата и номер разрешения на строительство)

от "__" ______________________ г. N _______________________________________

право на пользование землей закреплено

________________________________

(наименование документа)

от "__" ______________________ г. N _______________________________________

проектная документация на строительство объекта разработана

___________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

___________________________________________________________________________

работы были произведены подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором N ______________ от "__" ________________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, фамилия,

___________________________________________________________________________

имя, отчество руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

___________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

N _________________________ от "__" _________________________________ г.

функции заказчика (застройщика) в соответствии с договором N_____ _____ от "__" ________________ г. осуществлялись

________________________________

(наименование организации, ИНН,

___________________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, фамилия, имя, отчество руководителя, номер

___________________________________________________________________________

телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заключение органа государственного строительного надзора

___________________________________________________________________________

(наименование, дата и номер документа, наименование уполномоченной организации, его выдавшей)

Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод в эксплуатацию этапа строительства (реконструкции) объекта капитального строительства (при наличии) (заполняется в случае подачи заявления о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию в отношении этапа строительства (реконструкции) объекта капитального строительства)

___________________________________________________________________________

(дата и номер разрешения на ввод в эксплуатацию)

___________________________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Департамент архитектуры и строительства Томской области.

Приложение: Перечень приложенных документов

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель (физическое лицо), осуществившее строительство (реконструкцию)

_________________	_________________	______________________
(должность)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)

М.П.