Приложение 2. Карта учета случаев травматизма с тяжелым и смертельным исходом, полученных при занятиях физической культурой и спортом

Приложение 2
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 8 февраля 2023 г. N 0152

Карта
учета случаев травматизма с тяжелым и смертельным исходом, полученных при занятиях физической культурой и спортом

1. Ф.И.О. __________________________________________________________

2. Возраст ______________ лет.

3. Адрес ___________________________________________________________

5. Спортивная организация, СОК (ФОК) _______________________________

6. Дата и время получения травмы\смертельного случая _______________

7. Место и обстоятельства получения травмы\смертельного случая _____

____________________________________________________________________

8. Код диагноза ________________ Код внешней причины _______________

9. Оказание медицинской помощи:

/-\в месте проведения спортивного мероприятия\спортивного занятия __

\-/_________________________________________________________________

/-\выездной бригадой скорой медицинской помощи _____________________

\-/_________________________________________________________________

/-\госпитализация __________________________________________________

\-/

10. Наличие\отсутствие допуска к  занятиям  физической  культурой  и

спортом и участию в спортивных мероприятиях ________________________

Ответственное лицо: ____________________________________________

                            должность                Ф.И.О.

                                                ________________

                                                      дата