Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

                                      В Администрацию Сельского поселения

                                "Коткинский сельсовет" Заполярного района

                                             Ненецкого автономного округа

                                от ______________________________________

                                (для заявителя юридического лица - полное

                                наименование,     организационно-правовая

                                форма,    сведения    о   государственной

                                регистрации, место нахождения, контактная

                                информация:    телефон,    эл.     почта;

                                для заявителя физического лица - фамилия,

                                имя,   отчество,    паспортные    данные,

                                регистрация    по    месту    жительства,

                                адрес фактического проживания телефон)

                                 Заявление

    о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

      разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

                               строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о земельном участке:  адрес,  кадастровый  номер,   площадь, вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

участка (при наличии). Сведения об  объекте  капитального  строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры   планируемых   к   размещению    объектов    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

     (указать способ получения  результата  предоставления  муниципальной

услуги).

(дата)		(подпись)		(ФИО)