Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Иркутской области от 26 января 2023 г. N 176-мр "Об организации медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, а также с подозрением на онкологические заболевания на территории Иркутской области"
- Приложение 2. Порядок маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями, а также с подозрением на онкологические заболевания на территории Иркутской области в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области
- Приложение 4. Заявка на первичный прием в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областной онкологический диспансер"
Приложение 4. Заявка на первичный прием в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областной онкологический диспансер"
Приложение 4
к Порядку маршрутизации пациентов
с онкологическими заболеваниями, а
также с подозрением на онкологические
заболевания на территории Иркутской
области в рамках реализации территориальной
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи в Иркутской области
Форма
заявки на первичный прием в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областной онкологический диспансер"
|
ФИО пациента (полностью) |
|
|
Число, месяц, год рождения пациента |
|
|
Серия и номер паспорта |
|
|
Наименование страховой медицинской компании, номер страхового медицинского полиса (номер указывать полностью - все 16 цифр) |
|
|
Номер СНИЛС |
|
|
Место жительства по прописке |
|
|
Планируемая дата приема |
|
|
Адрес электронной почты медицинской организации |
|
|
Номер контактного телефона |
|