Приложение 6. Протокол консилиума врачей (онкологического)

Приложение 6
к Порядку маршрутизации пациентов
с онкологическими заболеваниями, а
также с подозрением на онкологические
заболевания на территории Иркутской
области в рамках реализации территориальной
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи в Иркутской области

                               Протокол

                консилиума врачей (онкологического)

Наименование медицинской                               Код организации по

организации                                            ОКПО _____________

________________________

Адрес местонахождения

________________________

     1. Дата проведения: число ____ месяц ____ год ____

     2. Форма проведения: очно - 1; заочно - 2.

     3. Консилиум проведен с  применением   телемедицинских   технологий:

да - 1; нет - 2.

     4. Консилиум в составе:

Лечащий врач ____________________    ____________________________

                 (должность)            (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии)

Участник консилиума ____________________   ___________________________

                         (должность)         (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии)

Участник консилиума ____________________   ___________________________

                         (должность)         (фамилия, имя, отчество

                                                    (при наличии)

     5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента __________________;

     6. Пол пациента: мужской - 1, женский - 2;

     7. Дата рождения пациента: число ____ месяц ____ год _________;

     8. Диагноз основного заболевания: ____________ код по МКБ-10 ______;

     8.1. Классификация по TNM, с/р: _____ Т _____, N _____, М _______;

     8.2 Сведения о причинах проведения консилиума, течении  заболевания

пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума ___________;

     9. Решение консилиума: ____________________________________________;

     10. Особое мнение участника консилиума: ____________________________

________________________________________________________________________,

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника ____________________,

     должность участника _______________________________________________.

     11. Подписи участников консилиума:

Должность участника консилиума	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Подпись