Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Заключение соглашения об
установлении сервитута в отношении
земельных участков, находящихся в
собственности муниципального
образования город Ноябрьск, и
земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
расположенных в границах муниципального
образования город Ноябрьск"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

              О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                          МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                     Руководителю Уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                     почтовый адрес ____________________,

                                     адрес электронной почты ___________,

                                     телефон ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выдать  дубликат  документов,  выданных   в   результате

предоставления муниципальной услуги: ____________________________________

_______________________________ (указать документ, являющийся результатом

муниципальной услуги).

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

 по месту нахождения Уполномоченного органа;

 через МФЦ;

 почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

 в электронной форме посредством _______________________________________

(указать способ, соответствующий подпункту 2 пункта 2.6 регламента).

___________________________/____________________________________________/

         (подпись)               (Ф.И.О. (последнее при наличии))

"___" _______________ 20__ г.