Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Заключение соглашения об
установлении сервитута в отношении
земельных участков, находящихся в
собственности муниципального
образования город Ноябрьск, и
земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
расположенных в границах муниципального
образования город Ноябрьск"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

           О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СЕРВИТУТА

                                     Руководителю Уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                     почтовый адрес ____________________,

                                     реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность __________________________,

                                     наименование   и   место  нахождения

                                     заявителя (для  юридического  лица),

                                     ОГРН, ИНН _________________________,

                                     адрес электронной почты ___________,

                                     телефон ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  соглашение  об  установлении сервитута в отношении

земельного участка с кадастровым номером (части земельного участка):

_________________________________________________________________________

      (указать в соответствии со статьей 39.23 Земельного кодекса

                         Российской Федерации)

     Цель установления сервитута: _______________________________________

                                 (указать в соответствии со статьей 39.23

                                 Земельного кодекса Российской Федерации)

на срок ________________________________________________________________.

     Приложение: _______________________________________________________.

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

 по месту нахождения Уполномоченного органа;

 через МФЦ;

 почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

 в электронной форме посредством _______________________________________

(указать способ, соответствующий подпункту 2 пункта 2.6 регламента).

___________________________/____________________________________________/

         (подпись)               (Ф.И.О. (последнее при наличии))

"___" _______________ 20__ г.