Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Приморского края
от 10.02.2023 N 87-пп

Приложение N 4
к Порядку предоставления гражданам, вынужденно
покинувшим место постоянного проживания в городе
Херсоне или части Херсонской области и прибывшим
в экстренном массовом порядке на территорию
Приморского края, социальных выплат на приобретение
жилых помещений на основании выдаваемых
государственных жилищных сертификатов

Форма

                            Министру труда    и    социальной    политики

                            Приморского края

                            От _________________________________________,

                                       (ФИО, последнее при наличии)

                            _____________________________________________

                            зарегистрированного (ой) по адресу: _________

                            ____________________________________________,

                            дата регистрации ____________________________

                            наименование    и     реквизиты    документа,

                            удостоверяющего личность:

                            _____________________________________________

                               (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

                            СНИЛС _______________________________________

                            _____________________________________________

                            место рождения ______________________________

                            дата рождения _______________________________

                            контактный телефон: _________________________

                            электронный адрес: __________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      об осуществлении социальной выплаты на основании выданного

       государственного жилищного сертификата в другом субъекте

                        Российской Федерации

     Прошу  предоставить  социальную выплату на основании ранее выданного

государственного    жилищного  сертификата  о  предоставлении  социальной

выплаты  на  приобретение  жилого  помещения,  ранее  выданного  в рамках

реализации   мероприятий,  предусмотренных  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  21  октября  2022  года  N  1876 "О реализации

мероприятий   по  переселению  жителей  г.  Херсона  и  части  Херсонской

области,  вынужденно  покинувших место постоянного проживания и прибывших

в  экстренном  массовом порядке на иные территории" (далее соответственно

- социальная выплата, сертификат) ______________________________________.

                                  (указать субъект Российской Федерации)

     Получатель сертификата _____________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

реквизиты документа, удостоверяющего личность

________________ серия, N________________, выдан _______________________,

 (вид документа)                                       (кем и когда)

проживающий (ая) ______________________________________________________).

                                  (почтовый адрес)

Реквизиты сертификата ___________________________________________________

Наименование органа, выдавшего сертификат _______________________________

________________________________________________________________________,

Дата выдачи сертификата (число, месяц, год) ____________________________.

На семью (с детьми), состоящую из __________________ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Степень родства	Число, месяц, год рождения	СНИЛС
1
2

              Опись документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

    Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию заявителя:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

___ _____ 20 __ г. ______________________________________ _______________

      (дата)          Ф.И.О. заявителя, уполномоченного      (подпись)

                                представителя)

     В  целях предоставления социальной выплаты и обеспечения моих прав и

интересов  даю  свое  согласие  министерству  труда и социальной политики

Приморского  края  (далее  -  министерство),  расположенному  по  адресу:

Приморский  край,  г.  Владивосток, ул. Пушкинская, 13, на обработку моих

персональных данных на следующих условиях:

     1.  Министерство  осуществляют  обработку  моих  персональных данных

исключительно в целях (интересах) получения социальной выплаты.

     2.   Перечень  персональных  данных,  передаваемых  министерству  на

обработку:  фамилия,  имя, отчество; пол; дата рождения; место жительства

и  регистрация;  социальный  статус; реквизиты документа, удостоверяющего

личность;  сведения  о  составе  семьи;  сведения  об  актах гражданского

состояния.

     3.    Даю    согласие    на    обработку    смешанным  способом  (на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации)

своих    персональных    данных,    то    есть  на  совершение  действий,

предусмотренных  частью  3  статьи  3 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе на:

     передачу    (предоставление)    третьим   лицам  и  получение  такой

информации  от  третьих  лиц  в  соответствии с заключенными договорами и

соглашениями  (часть  3 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных")  в  целях  обеспечения  моих прав и

интересов, а также для предоставления денежной выплаты;

     передачу  (предоставление)  в  организации,  совершающие контроль за

целевым использованием денежных средств;

     передачу    (предоставление)    такой    информации    на  основании

межведомственных    запросов    в  многофункциональный  центр,  в  орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    орган,   предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных  и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1

Федерального  закона  от  27  июля  2010  года  N  210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Настоящие  письменное  согласие  действует  со  дня  его  подписания

субъектом  персональных  данных  или  его  законным представителем до дня

отзыва путем подачи письменного заявления в адрес министерства.

___ _____ 20 __ г. ______________________________________ _______________

      (дата)          Ф.И.О. заявителя, уполномоченного      (подпись)

                                представителя)

     Согласен   (-а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с действующим Порядком предоставления гражданам, вынужденно

покинувшим  место  постоянного  проживания  в  городе  Херсоне  или части

Херсонской    области  и  прибывшим  в  экстренном  массовом  порядке  на

территорию  Приморского  края,  социальных  выплат  на приобретение жилых

помещений  на основании выдаваемых государственных жилищных сертификатов,

утвержденным постановлением Правительства Приморского края.

     Подтверждаю,  что  с  порядком и условиями предоставления социальной

выплаты ознакомлен(а).

     О  решении  принятом  в  связи  с рассмотрением настоящего заявления

прошу  уведомить (поставить знак "V" напротив желаемого способа получения

уведомления):

/--\

|  | посредством почтового отправления по адресу

|  | ___________________________________________________________________;

|--|

|  | посредством    направления  сообщения по адресу  электронной  почты,

|  | указанному в заявлении;

|--|

|  | путем    вручения  лично мне или уполномоченному представителю через

|  | МФЦ.

\--/

     Я,

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

предупрежден  (а),  что в случае   представления    документов с заведомо

недостоверными    сведениями,    сокрытия  сведений,  влияющих  на  право

получения   денежной  выплаты,  а  также  излишне  выплаченной  суммы  на

приобретение   жилого  помещения  (жилых  помещений)  вследствие  ошибки,

допущенной  министерством,  возврат  в  бюджет  необоснованно  полученной

денежной  выплаты  производится  мной  добровольно,  а в случае отказа от

добровольного    возврата  указанные  средства  взыскиваются  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

___ _____ 20 __ г. ______________________________________ _______________

      (дата)          Ф.И.О. заявителя, уполномоченного      (подпись)

                                представителя)

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия _________________________ Имя ___________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________ серия, N_____________, выдан _________________________,

  (вид документа)                                     (кем и когда)

проживающий (ая) _______________________________________________________,

                                   (почтовый адрес)

     Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

_________________________________________________________________________

  (серия, номер, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

даю    свое   согласие    министерству     труда  и  социальной  политики

Приморского  края  (далее  -  министерство),  расположенному  по  адресу:

Приморский  край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, д. 13 на обработку моих

персональных данных на следующих условиях:

     1.  Министерство осуществляют обработку персональных данных Субъекта

исключительно  в  целях  (интересах)  получения мер социальной поддержки,

социальных выплат, субсидий.

     2.    Перечень    персональных  данных,  передаваемых  учреждению  и

министерству    на  обработку:  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  при

наличии);  пол;  дата  и  место рождения; место жительства и регистрация;

реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность;  реквизиты  документа,

подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя.

     3.  Субъект  дает  согласие  на  обработку  смешанным  способом  (на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации)

своих    персональных    данных,    то    есть  на  совершение  действий,

предусмотренных  частью  3  статьи  3 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе на:

     передачу    (распространение,    предоставление)   третьим  лицам  и

получение  такой  информации от третьих лиц в соответствии с заключенными

договорами  и  соглашениями  (часть  3 статьи 6 Федерального закона от 27

июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О персональных данных") в целях обеспечения

прав  и  интересов  субъекта,  а  также для предоставления мер социальной

поддержки;

     передачу    (распространение,    предоставление)    в   организации,

совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

     передачу   (распространение,  предоставление)  такой  информации  на

основании  межведомственных запросов в краевое государственное автономное

учреждение  Приморского  края  "Многофункциональный  центр предоставления

государственных    и    муниципальных   услуг  в  Приморском  крае",  его

структурные  подразделения, расположенные на территории Приморского края,

в  орган,  предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных  и муниципальных услуг, предусмотренных частью 3 статьи 1

Федерального  закона  от  27  июля  2010  года  N  210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     4.  Настоящее  письменное  согласие  действует со дня его подписания

субъектом  персональных  данных  до  дня  отзыва путем подачи письменного

заявления в адрес учреждения.

__ ___________ 20__ г. __________________________ _______________________

                         фамилия, имя, отчество           (подпись

                        (последнее при наличии)         уполномоченного

                            уполномоченного              представителя)

                             представителя)