Приложение N 4. Данные о выдаче лекарственного препарата Глицерола фенилбутират для перорального применения

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 26.08.2022 N 315-742/22П/од

Данные
о выдаче лекарственного препарата Глицерола фенилбутират для перорального применения
по состоянию на ____________________

Наименование медицинской организации _________________
N п/п	Ф.И.О. ребенка, которому выдан лекарственный препарат Глицерола фенилбутират	Приход		Выдано <*>			Количество, возвращенное родителями/законными представителями ребенка (при возникновении остатка)	Причина возврата лекарственного препарата Глицерола фенилбутират	Остаток лекарственного препарата Глицерола фенилбутират в медицинской организации (указывается по каждому ребенку)
		наименование лекарственного препарата, дозировка, фасовка, форма выпуска	количество, уп.	дата выдачи	количество, уп.	до какого числа ребенок обеспечен лекарственным препаратом			количество, уп.	срок годности
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

<*> Обращаем внимание, что лекарственный препарат выдается частями с последующей оценкой переносимости и целесообразности дальнейшего лечения, а также отчетности об использовании препарата пациентом.

Ф.И.О. исполнителя/ответственного за предоставление отчета (контактный телефон) ________________________________________________

Ф.И.О. руководителя медицинской организации (контактный телефон) ________________________________________________