Приложение N 3. Перечень документов для приложения к заявке для пациентов с заболеванием нарушение обмена цикла мочевины

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 26.08.2022 N 315-742/22П/од

Перечень
документов для приложения к заявке для пациентов с заболеванием нарушение обмена цикла мочевины

1. Копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка.

2. Копия паспорта законного представителя ребенка.

3. Копия полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица ребенка (при наличии), в случае отсутствия указать причину.

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования ребенка (при наличии).

5. Информированное добровольное согласие на обработку персональных данных, а также фото и видеосъемку (приложение N 5 - не приводится).

6. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения (приложение N 6 - не приводится).

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования законного представителя ребенка (обязателен для внесения в информационный ресурс).

8. Выписка из медицинской карты (истории болезни) ребенка давностью не более 30 дней с указанием актуального адреса места жительства.

9. Копия результата генетического анализа в соответствии для данной категории детей (копия прикладывается к заявке).

10. Копия заключения Федерального консилиума, оформленного в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

11. Заключение врачебной комиссии медицинской организации по месту жительства о наличие медицинских показаний для обеспечения лекарственным препаратом с указанием, схемы лечения давностью не более 3 месяцев, в случае оказания медицинской помощи пациенту в данной организации, оформленного в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

12. Информированное добровольное согласие на применение незарегистрированного лекарственного препарата.