Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

В территориальный орган социальной защиты населения _____________________________

Заявление N _____
на предоставление государственной услуги

Я,

дата рождения гражданство

место жительства

место пребывания

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность серия номер

кем и когда выдан

номер телефона СНИЛС

Заполняется в случае подачи заявления и документов законным представителем или доверенным лицом как законный представитель, доверенное лицо гражданина _______________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) дата рождения ________________________________ гражданство _____________________________ место жительства ________________________________________________________________________, место пребывания ________________________________________________________________________ заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) документ, удостоверяющий личность ______________________________________________________ серия __________________________ номер ______________________ кем и когда выдан _______________________________________________________________________ номер телефона _______________________________ СНИЛС __________________________________, от имени указанного гражданина:__________________________________________________________

Прошу назначить:

ежемесячную выплату по уходу за первым ребенком до достижения им возраста полутора лет
региональный студенческий (материнский) капитал
единовременную выплату на улучшение жилищных условий

Прошу денежные средства перечислять ________________________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

(линия отреза)

ШТАМП ТУСЗН

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на предоставление дополнительных мер государственной поддержки от гр.

_____________________________________________________________________

поступившие__________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _____________________________________________ (ФИО, должность) телефон
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

3. Уведомление о принятом решении прошу ____________________________

_____________________________________________________________________

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

4. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Со статьей 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен(а).

5. Обязуюсь при возникновении обстоятельств, влияющих на предоставление дополнительных мер государственной поддержки, в течение 14 календарных дней сообщить о них в территориальный орган социальной защиты населения, назначивший выплату.

6. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение дополнительных мер государственной поддержки сведения, представленные мной, будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, сведения о предоставляемых мне мерах социальной поддержки - в единую государственную информационную систему социального обеспечения.

"_____" ____________ 20___ г.

__________________________

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________________ 20 ____г. исх. N __________	Подпись специалиста

(линия отреза)

Получатель единовременной выплаты на улучшение жилищных условий в случае обнаружения факта необоснованного получения государственной услуги по его вине (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения государственной услуги) обязан в течение 14 календарных дней сообщить о них в орган социальной защиты населения, назначивший выплату.

"_____" ____________ 20___ г.

__________________________

(подпись заявителя)