Приложение 8. Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

Приложение 8
к Порядку

                                  Дополнение

    к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

                           N _________от _____________

	N		Статус
(дата составления ИППСУ)		(ИППСУ)		(первичная, повторная, очередная ИППСУ)

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     Дата рождения ________________ Пол ______ СНИЛС ____________________

     Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину

            бесплатно в форме социального обслуживания на дому,

                            условия его предоставления

     1. Установлен уровень нуждаемости в уходе __________________________

     2. Объем социального пакета долговременного     ухода  в   неделю  в

соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ______

     3. Объем назначенного социального пакета   долговременного  ухода  в

неделю (в минутах /часах) _______________________________________________

     4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:

     4.1. Количество   дней   в  неделю,  в  течение  которых  гражданину

предоставляются социальные услуги по уходу ______________________________

     4.2. Количество посещений гражданина помощником по уходу в   течение

дня по дням недели:

Дни недели	понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
1 раз в день
2 раза в день
3 раза в день

     4.3.  Распределение  объема социального пакета долговременного ухода

по дням недели (в минутах /часах):

Дни недели	понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
Количество часов в день

     5.  Социальный  пакет долговременного ухода включает необходимые для

обеспечения  жизнедеятельности  гражданина социальные услуги по уходу, на

получение которых он выразил согласие:

Наименование социальной услуги по уходу	Объем, кратность и периодичность социальной услуги по уходу в соответствии с рекомендуемыми стандартами		Количество обслуживаемых дней		Периодичность социальной услуги по уходу			Объем социальной услуги по уходу (в минутах)
			в неделю	в месяц	в день	в неделю	в месяц	в день	в неделю	в месяц
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в минутах)
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в часах и минутах)
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

     6.  Перечень  социальных  услуг по уходу, не включенных в социальный

пакет  долговременного  ухода,  поскольку их предоставление гарантируется

гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):

Наименование социальной услуги по уходу	Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода

     7. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в    социальный

пакет долговременного ухода,   предоставление    которых   гражданину  не

требуется:

Наименование социальной услуги по уходу
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода

     8. Сроки предоставления социальных услуг  по  уходу,   включенных  в

пакет долговременного ухода: ____________________________________________

     9. Поставщик социальных услуг:

_________________________________________________________________________

                       (название организации, контакты)

     С содержанием     социального    пакета    долговременного    ухода,

предоставляемого в форме социального  обслуживания    на  дому,  согласен

(согласна):

(подпись гражданина или его законного представителя)		(ФИО)

     Правильность составления  дополнения   к   индивидуальной  программе

предоставления социальных услуг подтверждаю:

(должность)		(ФИО)		(подпись)

М. П.

(дата составления дополнения к ИППСУ)