Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 10
к Порядку
В _________________________________________________
наименование территориального управления
социальной защиты населения
от _________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
____________________________________________________
____________________________________________________
сведения о месте проживания (пребывания)
____________________________________________________
контактный телефон, e-mail (при наличии)
фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа
местного самоуправления, общественного объединения,
представляющих интересы гражданина,
___________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства, адрес
нахождения государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока предоставления социального обслуживания,
в том числе социальных услуг по уходу
Прошу продлить срок предоставления социального обслуживания, в том
числе социальных услуг по уходу, в связи ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________ ____________________________ _________________
дата фамилия, инициалы заявителя подпись заявителя
К заявлению прилагаются:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ____________
Дата приема заявления: "_____" ________________20____г.
Специалист ___________________ ___________________
подпись Ф.И.О.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.