Приложение 9. Заявление о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг (дополнения к индивидуальной программе)

Приложение 9
к Порядку

                              В _________________________________________

                                 наименование территориального управления

                                              социальной защиты населения

                             от _________________________________________

                          фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                                 сведения о месте проживания (пребывания)

                     ____________________________________________________

                                 контактный телефон, e-mail (при наличии)

                      фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                             наименование государственного органа, органа

                      местного самоуправления, общественного объединения,

                                      представляющих интересы гражданина,

                      ___________________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                                      представителя, реквизиты документа,

                      подтверждающего личность представителя, адрес места

                    жительства, адрес нахождения государственного органа,

                органа местного самоуправления, общественного объединения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг

                (дополнения к индивидуальной программе)

     Прошу    пересмотреть   индивидуальную   программу    предоставления

социальных услуг от __________N ____, дополнение от ____________N ______к

индивидуальной программе от ________N ____ (нужное подчеркнуть) в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     изменением  перечня  и  (или)  объема  социальных услуг, в том числе

социальных    услуг    по    уходу  (указать),  переводом  на  социальное

обслуживание  по технологии (указать), сменой поставщика социальных услуг

(центра    социального   обслуживания  населения,  имеющего  в  структуре

отделение временного проживания, на дом-интернат)

_________________        ____________________________   _________________

     дата                 фамилия, инициалы заявителя   подпись заявителя

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

Дата                                                              Подпись